股骨头无菌性坏死的介入治疗
□焦德超 韩新巍

 
什么是股骨头无菌性坏死
    股骨头无菌性坏死也称缺血性坏死。那么，好好的股骨头怎么会坏死呢？
    股骨头的滋养血管包括静脉和动脉，静脉阻塞可引起瘀血、循环不畅进而导致股骨头缺血，动脉阻塞可直接引起股骨头缺血。多种原因可导致股骨头内的血管受损、血流中断，引起股骨头内的骨质结构（如骨细胞与骨髓）成分坏死囊性变。
    股骨头无菌性坏死是一种常见的髋关节疾病，可引起关节功能降低、结构破坏直至残疾，严重危害着中青年人的健康。引起股骨头无菌性坏死的原因有创伤性和非创伤性，多数患者为非创伤性原因，常见于长期大量饮酒、抽烟、使用激素类药物。创伤性原因常见于外伤股骨颈骨折，直接撕裂破坏了股骨头的血管与血液供养。
股骨头无菌性坏死的诊断
    连续多日的大腿根部、髋部疼痛，走路或活动后疼痛发作并加重，就应怀疑为股骨头无菌性坏死，尽早选择影像学检查，以确诊本病。
    能够诊断股骨头无菌性坏死的影像技术有X线平片、CT或核磁共振（MRI）。CT和MRI都是早期发现与诊断股骨头病变的重要手段。
    CT：早期改变为股骨头区正常的、呈放射状分布、均匀一致的星芒状骨小梁结构破坏消失，关节面下骨小梁消失呈大小不一、多少不等的低密度囊性病变，股骨头外形尚维持不变；病情进展阶段，骨质破坏区域扩大，股骨头塌陷失去正常外形；病变晚期，股骨头与髋关节窝骨质增生，形成骨刺骨赘，导致髋关节变形。
    MRI对骨质破坏与囊性病变更为敏感，能发现更多早期病变，有助于早期介入治疗，帮助患者完全康复。
股骨头无菌性坏死的治疗
    内科治疗：一经诊断，就应减轻股骨头的负重活动。如尽量少走路，若走路一定要借助拐杖，避免股骨头坏死后受重力压迫而塌陷。无菌坏死的股骨头只要不塌陷，通过有效治疗就可以完全恢复；一旦塌陷变形，就只能更换人工股骨头。此外，患者还要改变生活习惯，坚决戒烟戒酒，停止使用激素类药物。
    外科治疗：对早中期患者，可以进行股骨头开窗减压等改善侧支循环，但手术创伤大，仅对部分患者有效，现已极少采用；对中晚期患者、股骨头坏死塌陷者，尽早置换人工股骨头；对股骨头塌陷者，可进行人工股骨头置换；而髋关节骨质增生严重变形者，需进行全髋关节置换。
    介入治疗：发现股骨头骨质坏死与囊性病变，应尽早进行股骨头动脉介入灌注溶栓治疗，以改善局部血液循环。介入治疗股骨头无菌性坏死的核心是降低股骨头骨内压，改善静脉回流，促进新血管生长，改善动脉营养，促使新骨形成，恢复股骨头骨质结构。
    治疗时，患者平卧于DSA（数字减影技术）检查床上，在局部麻醉下经病变对侧股动脉穿刺并引入导管，将导管插管至病变侧股动脉，造影找到股骨头的供养动脉，进一步超选择进入股骨头的供养动脉分支，再次造影证实是股骨头颈区的供养动脉，而邻近股骨头关节面及囊性病变的区域往往因为血管闭塞而缺乏血管分支，将导管固定于此，经导管缓慢注射尿激酶等溶栓药和罂粟碱等改善循环的扩血管药物，以溶解股骨头供养动脉内的血栓、恢复血流，扩张供养动脉分支、改善股骨头侧支循环。
    介入灌注药物可以一次性缓慢注入（每种药物可用30分钟~60分钟注入），每隔10天左右重复治疗一次，连续治疗3次；或者一次性持续性用药，将每一种药物稀释后经微量注射泵连续交替灌注48小时~72小时。导管直接插入股骨头的供血血管内局部用药，到达股骨头的药物浓度高于常规输液治疗，药物作用更加直接与高效，疗效也会显著提高。
    介入治疗与康复期间，应嘱咐患者避免负重走路活动，借助双拐走路应最大幅度减轻病变股骨头的负重，保留股骨头正常形态，促使股骨头新骨形成、股骨头结构完全恢复。
    近年来，伴随干细胞移植技术的发展，再生医学在股骨头坏死治疗方面也取得了一些进展。具体治疗方法是将干细胞通过介入导管输送到病变部位，促进新骨的形成。该技术未来有望成为治疗股骨头无菌性坏死的重要技术手段之一。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）