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微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血临床分析 |
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微创颅内血肿清除术
治疗高血压性脑出血临床分析
□易振恒 笔者对医院收治的95例高血压性脑出血患者采用微创颅内血肿清除术清除血肿，观察其疗效。本组血肿基本或全部清除时间为1天~7天，血肿清除率达93%~100%，穿刺针留置时间为2天~7天，存活86例，死亡9例，病死率为9.5%，对存活的86例患者按日常生活能力（ADL）评定疗效，总有效率为84.8%。 高血压性脑出血是神经科常见的急危重症，也是高血压的晚期表现，具有较高的致残率和病死率，且发病率在我国呈逐年上升趋势。目前，该病采用内科保守治疗效果较差，而外科开颅手术创伤较大，患者耐受性差，术后恢复不理想。
微创颅内血肿清除术是基于立体定向技术而发展起来的一种微创手术，能快速清除血肿，具有创伤小、定位准确、安全有效、预后好等优点，为脑出血的治疗开辟了新的途径。
我院采用微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血95例，效果良好，分享如下：
资料与方法
一般资料：笔者在3年时间内共观察我院收治的高血压性脑出血患者95例。男60例，女35例；年龄为39岁~83岁，平均年龄为60.7岁。所有患者均有高血压史，病程3个月~15个月。意识状态：意识清楚15例，嗜睡20例，浅昏迷24例，中昏迷28例，深昏迷及脑疝形成8例。出血部位：基底节52例，丘脑14例，脑叶16例，破入脑室系统15例。根据多田公式计算出血量：血肿量20毫升~30毫升为35例，31毫升~60毫升为45例，60毫升以上为15例。
治疗方法：所有患者均在CT定位下进行微创手术治疗，先行临床定位CT扫描，定位血肿最大层面距头皮最近点为穿刺点，并根据实际情况避开重要功能区及大血管区。最大血肿层面选取多点作为靶点，计算各个靶点坐标值，应用立体定向仪，根据定位的穿刺点靶点坐标调整定向仪，常规消毒、局麻后，在电钻驱动下行颅骨钻孔，导入引流管至靶点，拔去钻芯，引流管连接注射器抽吸血肿，将液态部分抽出（首次抽液应控制在血肿容量的2/3以内），如遇有新鲜出血可用肾上腺素1毫克+生理盐水100毫升反复冲洗。如此反复多次，待侧管引流液变淡后，固定引流管。手术后经各引流管向血肿腔或脑室内注入尿激酶2万单位~4万单位+生理盐水2毫升~5毫升，闭管2小时~4小时后开放引流。术毕12小时~24小时复查头颅CT，确认各引流管在血肿腔内，以后每天复查头颅CT，根据排出血肿量及复查CT结果决定重新注药及排血次数，直至血肿完全或基本消失后拔除引流管，带管时间一般为3天~5天，原则上不超过7天，对出血量较大并破入脑室系统者进行血肿穿刺+对侧脑室引流。术中、术后应严格无菌操作，术后常规应用止血药，给予小剂量脱水剂，2次~3次/天，同时给予抗感染、全身支持治疗及防止并发症等措施。
疗效评定标准：按照患者术后3个月日常生活能力分为5级。Ⅰ级为完全恢复正常生活；Ⅱ级为部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活；Ⅲ级为家庭生活需要人帮助，拄拐杖可行走；Ⅳ级为卧床不起，但保持意识；Ⅴ级为植物状态生存。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级定为临床有效，Ⅳ级、Ⅴ级为临床无效。
结 果
本组全部病例的血肿基本或全部清除时间为1天~7天，血肿清除率达93%～100%，穿刺针留置时间为2天~7天，本组存活86例，死亡9例，病死率为9.5%。死亡原因：肾衰竭1例，严重肺部感染5例，脑干损伤1例，多脏器功能衰竭2例，总有效率为78.9%。
讨 论
高血压性脑出血多发生于长期患有高血压、脑动脉硬化症的中老年人，发病急，在最初几小时内血肿迅速增大，血肿内压力也急剧增高，当血肿及水肿组织的压迫超出颅内可缓解空间，从而引起颅内压急剧升高，乃至脑干功能受损而危及生命。因此，尽快清除脑室内积血，解除压迫，阻断恶性循环，有效降低颅内压，是临床成功抢救患者的关键，内科保守治疗只对出血量较少的患者有效，对于出血量较多的重症患者，需要采取手术治疗，而传统的外科开颅术因手术创伤大，技术要求高，患者不能耐受手术等，术后病死率高达20%~65%，生存者致残率达40%以上。微创颅内血肿清除术能弥补上述不足，利用该技术治疗可使血肿在短时间内（1小时~6小时）大部分得到消除，血肿清除后缓解了占位效应，进一步解除血肿周围脑组织受压，挽救血肿周围脑组织半暗带缺血区，从而促进神经功能恢复。
微创颅内血肿清除术是采用立体定向仪穿刺针，直径仅为3毫米，损伤小，局麻下短时间内能完成操作。在整个治疗过程中，患者只接受一次穿刺损伤，且安全性高，费用低廉，患者恢复快，致残率显著降低，生活质量明显提高。关于手术时机问题，一般来讲，发病后6小时~12小时是微创手术的最佳时间，这样可有效清除血肿，显著减轻脑出血后的脑水肿形成。若手术时间过早，因出血尚未停止，微创术中和术后都可致再出血增加，病死率增加；过晚会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数目增加而导致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。在血肿穿刺、抽吸过程中，手法必须轻柔，避免用力空抽，为了避免抽血后血肿腔内压力骤然下降诱发再出血，抽吸血肿不可过多过快，宜分次进行，每次抽吸总量的1/3~1/2，抽血完毕后根据颅内压的高低可酌情注入少量的生理盐水以防止颅内压过低。此外，在利用CT定位、划线时，一定要避开重要功能区，定位准确才是手术成功的关键。同时根据抽吸、冲洗情况及引流量不断复查CT，以及时了解残留血肿部位、体积及引流管位置等。医者还要密切观察术后患者的病情，术后的积极处理也是提高疗效的关键，注意控制血压，血压过高易致再出血。
本研究结果显示，本组全部病例血肿基本或全部清除时间为1天~7天，血肿清除率达93%~100%，引流管留置时间为2天~7天，存活86例，死亡9例，病死率为9.5%。对存活的86例患者按ADL评价疗效，总有效率为84.8%，表明该微创手术是一种较理想的治疗颅内血肿方法。总之，微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血疗效好，操作简单，损伤小，术后恢复快，可降低并发症发生率，值得临床推广。
（作者供职于新乡市第二人民医院）
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