□郭宏强

   患者朱某，女，67岁，以“外阴癌术后1个月余，双下肢水肿1周”入院。患者行外阴癌术后1个月余，双侧腹股沟囊肿并发感染，囊内为脓液，伴双下肢红肿，左下肢尤重，右侧腹股沟切口皮肤周围红肿，皮温升高，对其进行抗感染治疗后，效果欠佳。患者主管医生请求会诊。患者口干、口苦，双下肢肿胀、发红、疼痛，左下肢尤甚，发热39摄氏度，大小便正常，西医诊断考虑为“丹毒”，查舌质淡暗红，苔白，脉弦有力。
    辨证：少阳证，肝脾不和。
    处方：柴胡25克，黄芩15克，桂枝15克，干姜15克，天花粉30克，生牡蛎30克，炙甘草6克，怀牛膝30克，皂角刺10克，白芷9克，川芎6克，桃仁10克，金银花50克，王不留行15克，龙骨30克。共7剂。水煎服，每天1剂半，分3次服用。
    患者服用一天后，未再发热，右下肢红肿已消失，右下肢肿胀减轻，但病变开始局限至踝部周围，伴有局部渗出，形成水疱。服药3天后，患者病变与渗出进一步局限，并将渗出液用注射器抽出。患者红肿进一步消退。中药喝完后，患者主管医生打电话请求再次会诊。
    二诊：患者口干不苦，右下肢肿胀消失，左下肢肿胀较前明显好转，踝部渗出消失，红肿减轻，查舌质暗红，微淡，苔薄黄，脉弦坚有力。
    辨证：血瘀湿滞，肝阳上亢。
    处方：龙骨30克，牡蛎30克，醋龟甲30克，煅赭石30克，牛膝30克，桃仁10克，红花10克，当归30克，丹皮15克，薏苡仁30克，金银花50克，连翘20克，茵陈30克，地龙15克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    随访患者，红肿已经消退，皮肤有了皱纹，原渗出处表皮干黑。患者准备出院，主管医生请求会诊，并嘱咐患者带药回家服用。
    三诊：患者口干苦，右下肢肿胀疼痛消失，局部无渗出，左下肢红肿疼痛消失，可自行活动，查舌质淡暗，苔厚微黄，脉弦。
    辨证：气滞血瘀，湿滞蕴热。
    处方：北柴胡20克，黄芩15克，薏苡仁60克，杏仁10克，白豆蔻6克，桃仁10克，红花10克，当归15克，茯苓15克，泽泻20克，炒白术15克，王不留行15克，桂枝15克，炮姜9克，怀牛膝20克。共7剂。水煎服，每天1剂。
方剂分析与个人感悟
    患者口干、口苦，脉弦，考虑为少阳证，但舌质淡暗，故予以柴胡桂枝干姜汤；病变位于下焦故予以怀牛膝引药下行；脉弦有力，故合龙骨、牡蛎以镇敛肝阳；双下肢红肿疼痛，予以大剂量金银花合天花粉、皂角刺、白芷以清热解毒、排脓托毒；舌质暗，乃有血瘀，故予以桃仁、川芎活血化瘀；王不留行活血通络、利尿通淋。患者服用后一天病变区域肢体末端，渗出增加，此乃向愈之候。《金匮要略》中记载：“疮痈肠痈浸淫病脉证并治。浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。”如果病变从身体中央向四肢末梢蔓延，且中央的病变在减轻说明是向愈之候。进一步理解，如果病变从内发于外者则是内毒外出亦为向愈之候。患者的主治医生有一次请求会诊一例多日发热的患者，在服用中药后1天出现全身皮疹，发热消失，故认识到此乃内毒外出之征象。此次见此症状也能认识到病变向足踝部集中，并向浅表皮肤渗出，亦为向愈之候，因此嘱咐患者继续服药。
    二诊患者已经明显好转，舌质暗红，苔薄黄，知为血瘀湿滞，而脉弦坚有力则表现为肝阳上亢，故予以龙骨、牡蛎、怀牛膝、煅赭石重镇肝阳；桃仁、红花、丹皮、地龙以活血通络；薏苡仁、茵陈以除湿热；金银花与连翘清热解毒并向外发散。
    三诊患者双下肢已痊愈，舌质淡暗，苔厚微黄，乃寒湿蕴热，故以三仁汤合桃仁、红花、当归活血；茯苓、泽泻、炒白术以利湿；加桂枝、炮姜以温通阳气；王不留行则活血利湿兼顾；牛膝引药下行；因其脉弦故用北柴胡、黄芩以疏肝清胆，和解少阳。
    近期笔者遇到多例下肢丹毒患者，竟然没有一例证型相似。因此临床用药一定得仔细辨证。此患者尽管表象为红肿热痛，但舌质淡红，脾主四肢，知其根本为脾阳虚，故首诊予以桂枝、干姜等温通阳气，而使内毒向外、向下。因此临床上不能见到西医所谓的“炎症”就立即清热解毒，一定要细心辨证，否则会南辕北辙。
     （作者供职于河南省肿瘤医院）