□ 刘娟芳 毕永华 韩新巍

   临床上经常遇到青年人受外伤或生病后卧床休息，突然出现不断加重的持续性头痛、喷射性呕吐，很快意识丧失、昏迷。经头颅CT检查既没有脑出血，也没有脑梗死，更没有脑肿瘤，这是什么疾病导致的呢？
    仔细阅读头颅CT片子，发现整个脑组织很密实、密度偏低，在静脉窦区域发现连续的高密度影，提示新鲜血栓，即脑静脉窦血栓。静脉窦是脑组织血液回流静脉，一旦静脉窦血栓形成，脑组织血液回流受阻，就会引起脑组织瘀血水肿、体积增大、颅内高压，导致脑组织受压、脑功能障碍，而出现头痛、呕吐，甚至意识丧失、昏迷。如果静脉窦完全阻塞、脑组织瘀血严重，可出现瘀血性脑出血，加剧颅内高压和脑组织损害，致人死亡。
脑静脉窦血栓的形成
    脑静脉窦血栓形成是以脑静脉回流受阻为特征的一种特殊脑血管疾病，约占全部脑血栓形成的3%~5％，一旦贻误诊断和治疗，其病死率高达20%~78%。该病以青壮年多见，发病高峰在20岁~30岁。人体静脉系统形成血栓的机理大同小异，即各种因素造成。1.血管壁损伤激发内源性凝血系统，血液凝固形成血栓；2.血流速度减慢，各种凝血因子沉淀积聚，促使凝血而形成血栓；3.血液高凝状态促使血栓形成等。
脑静脉窦血栓的诊断
    脑静脉系统较动脉系统具有较强的代偿能力，静脉窦血栓的部位与程度不同，症状表现不同。由于临床症状无特征性，并且常以亚急性或慢性起病，容易延误诊断。临床表现与静脉窦血栓阻塞血流的程度和血栓形成速度有关，急性或亚急性起病者主要表现为颅内压增高症状，即头痛、呕吐、视物模糊等，头痛呈进行性加重，呕吐多为喷射性呕吐，病情进一步恶化时出现意识异常，表现为表情呆滞、反应迟钝，或者意识模糊、嗜睡、昏迷，严重者可引起脑疝而致命。
    头颅CT平扫，显示上矢状窦、横窦内高密度血栓影，增强扫描静脉窦未见强化。MRI（磁共振成像）平扫显示静脉窦流空效应消失，T2加权像可见高信号的新鲜血栓影，增强扫描静脉窦不强化。MRV（磁共振静脉血管成像）可以直观地显示上矢状窦、横窦等静脉窦内的充盈缺损或完全阻断。
脑静脉窦血栓的介入治疗
    脑静脉窦血栓的内科治疗包括抗凝、溶栓、减轻脑组织水肿和降低颅内压，可暂时性缓解症状，几乎难以根治静脉窦血栓，总体治疗效果欠理想。一些患者起病缓慢，血栓未完全阻塞静脉窦，脑组织水肿和颅内高压不严重，经过保守治疗可以度过急性期，保住生命，但会残留颅内高压和慢性头痛等症状，还会因静脉侧支循环而形成硬脑膜动静脉畸形。
    静脉窦阻塞、脑组织水肿引起的颅内高压，无论药物消除脑水肿、还是控制颅内压，不少患者最终还是难以避免脑疝形成，导致呼吸循环停止而死亡。脑组织水肿以及严重颅内高压会造成脑组织大面积缺血坏死，出现脑功能缺失，甚至死亡。静脉阻塞性脑组织瘀血，会出现静脉破裂、脑出血，而脑出血与脑水肿会加剧脑损伤，大量出血者会引起死亡。因此，脑静脉窦血栓一经诊断，应尽快采用导管溶栓、取栓、压栓等介入微创疗法，迅速清除血栓并恢复静脉窦血流通畅，恢复正常脑动静脉血流循环。
    介入治疗以其微创、高效、低风险等特点成为静脉窦血栓的首选治疗方案，尤其是对于发病急、症状重、危及生命的重症患者。对于出现意识障碍甚至昏迷的患者，即便自主呼吸暂停已经使用呼吸机维持的情况下，只要有一线希望都应该迅速采用介入治疗清除血栓。常用的介入治疗方法包括：
    导管接触溶栓：经股静脉穿刺，将导引导管经下腔静脉—右心房—上腔静脉—颈内静脉引入颅内静脉窦内。微导管与微导丝配合下穿过血栓，经乙状窦—横窦—上矢状窦，在上矢状窦前1/3处留置微导管。然后，经微导管持续泵入溶栓药——尿激酶。一般持续灌注溶栓药物1天~2天，即可溶解血栓，开通静脉窦血流。由于溶栓药物直接与血栓接触，极大提高了血栓区域的溶栓药物浓度，疗效显著优于传统的全身静脉溶栓，是目前治疗重型静脉窦血栓的有效方法之一。
    球囊压栓或拉栓：球囊压栓是经静脉途径引入球囊导管至静脉窦血栓部位，将球囊跨越血栓后，充盈球囊依靠球囊扩张的机械力压迫血栓，使血栓破碎被血流冲击溶解，以恢复静脉窦内的血流。结合微导管植入进行接触溶栓，将进一步提高静脉窦血栓的治愈率。球囊扩张拉栓是外科治疗外周动静脉血栓的经典技术，经静脉途径引入球囊导管，球囊充盈后回拉球囊将血栓下拉至乙状窦内，并经鞘管拉出体外，在机械碎栓的同时打通静脉窦。
    支架机械取栓：经静脉途径向静脉窦内引入取栓内支架，以支架套取血栓并拉出静脉窦，临床应用治疗效果满意，只是价格有些昂贵。目前，取栓内支架已经国产化，该型支架可塑性强、操控性好、在手术中可反复释放及回收，大大提高了静脉窦血栓的再通率。
    血管内支架植入：血管内支架植入主要适用于静脉窦血栓合并静脉窦结构狭窄的患者，在消除血栓后进一步解除静脉窦原有的狭窄，恢复静脉窦正常血流以预防静脉窦血栓复发。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）