脑膜病变的MRI表现

□张杰文

正常的脑膜解剖结构

   脑的表面有3层被膜，由外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，对大脑具有保护和支持的作用，并通过被膜的血管让脑和脊髓得到营养。硬脑膜：硬脑膜分为两层。外层衬于颅骨内面，称为骨膜层；内层较外层厚而坚韧，称为脑膜层。两层之间有丰富的血管和神经。内层深入脑各部之间，形成特殊结构：大脑镰、小脑幕、小脑镰及鞍膈。硬脑膜在某些部位两层分开，内面衬以内皮细胞，形成静脉窦系统：上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、海绵窦、岩上窦和岩下窦。
    蛛网膜：薄而透明，贴于硬脑膜内面，缺乏血管和神经，与硬脑膜之间有硬膜下隙，与软脑膜之间有蛛网膜下隙，其间充满脑脊液。由于脑蛛网膜跨越脑沟而不深入沟内，故蛛网膜下隙大小不一，某些部位扩大而称为池，其中最大者为小脑与延髓背面之间的小脑延髓池。
    软脑膜：薄而富有血管，覆盖于脑的表面并深入沟裂内。位于蛛网膜下腔的血管，在软脑膜内分支呈网状，并进入脑实质浅层，软脑膜也随之进入脑实质一段，所以脑部特别是脑灰质和较浅表脑白质的血管周围也有一个由软脑膜包绕的潜在间隙，即血管周围间隙。软脑膜和室管膜上皮突入脑室，形成脉络丛，是产生脑脊液的主要结构。脑膜各层在解剖和生理上具有各自不同的特点。临床上常用到柔脑膜概念，是蛛网膜和软脑膜的合称。影像学上，柔脑膜的强化泛指蛛网膜和软脑膜的强化。

脑膜病变的MRI强化模式

   我们先来了解一下正常脑膜的MRI（磁共振成像）表现。正常脑膜的MRI（磁共振成像）表现是非增强扫描对脑膜显示不敏感。
    硬脑膜：平扫和增强扫描均可显示。
    因为硬脑膜两层之间有丰富的毛细血管网，所以正常增强表现为纤细、光滑、不连续的曲线样强化。
    蛛网膜-软脑膜：蛛网膜缺乏血管，软脑膜毛细血管连接较完整紧密，因此正常蛛网膜-软脑膜通常无强化。
    硬脑膜强化模式：硬脑膜-蛛网膜强化表现为连续较长增粗的线样或结节样影，当脑膜强化长度超过3厘米时，高度怀疑脑膜病变。
    软脑膜强化模式：蛛网膜-软脑膜强化，表现为紧贴大脑表面及深入脑沟内的曲线样强化，常勾画出脑沟的轮廓。
    全脑膜强化模式：硬脑膜、蛛网膜及软脑膜均强化。

各种脑膜病变的MRI表现及其强化模式

   1.感染性脑膜炎。
    感染性脑膜炎主要累及柔脑膜，表现为柔脑膜强化模式，无单独硬脑膜受累，有的表现为全脑膜强化。
    感染性脑膜炎的脑膜强化一般表现为线样，呈弥漫性或局限性，但不同致病菌的强化部位、范围不同。其中化脓性脑膜炎，T1加权像表现为脑池、脑裂、脑沟内的高于正常脑脊液的信号，增强扫描可见脑膜增厚并明显强化，可深入脑沟内，可表现为全脑膜强化。病毒性脑膜炎常规影像学检查结果经常为阴性，增强扫描可见软脑膜强化，表现为紧贴脑表面的细线样强化。病毒感染引起的脑膜病变较轻微，脑膜增厚和脑脊液改变不明显，需要与脑膜肿瘤相鉴别。结核性脑膜炎表现为柔脑膜强化和结核性动脉炎。结核性脑膜炎多累及基底池、颅底、外侧裂等部位，表现为柔脑膜增厚并明显强化，呈条状、结节样。结核杆菌容易侵犯动脉，位于颅底的大动脉和豆纹动脉最易受累，引起结核性动脉炎。颅内伴有脑实质信号异常或继发脑室扩大，为结核杆菌直接侵犯证据。隐球菌性脑膜炎也常常累及基底池，但强化不明显。另外，隐球菌性脑膜炎常合并有脑内病变，表现为双侧基底节区多发散在和不规则斑片状长T1、长T2信号改变，增强后轻度或无明显强化。其病理基础为炎症细胞及隐球菌包绕血管周围而引起小动脉内膜炎，血管内皮细胞高度增生，管腔狭窄甚至闭塞形成局部脑缺血。柔脑膜强化还可见于转移瘤如肺癌脑转移、神经皮肤黑色素样变室管膜瘤、多发性骨髓瘤等。
    2.非感染性脑膜病变。
    非感染性脑膜病变的表现不尽相同，多数表现为硬脑膜强化模式，很少累及软脑膜。Wegener肉芽肿（一种以呼吸道坏死性肉芽肿为特征的系统性病变），很少累及脑及脑膜（2%~8％)，MRI可以评价脑膜受侵的范围。引起的脑膜病变主要累及硬脑膜-蛛网膜，表现为硬脑膜—蛛网膜增厚异常结节样强化。
    3.肥厚性硬脑膜炎（HCP）。
    肥厚性硬脑膜炎好发于颅底、小脑幕及大脑镰等部位，一种由硬脑膜进行性、弥漫性增厚和纤维化所致的、有慢性头痛、多颅神经麻痹、共济失调、癫痫发作等表现的罕见疾病。
    根据病因，HCP分为特发性和继发性两大类。MRI可见硬脑膜增厚，增强扫描可见硬脑膜强化，可能与纤维组织的增生及炎性反应有关。
    HCP的主要MRI特征为：（1）颅底区、小脑幕及大脑镰等部位硬脑膜受累，呈条带状或斑块状增厚；（2）肥厚的硬脑膜T1像呈等、略低信号，T2像呈明显低信号；（3）增强扫描后显著强化；（4）部分患者邻近脑实质存在长T1、长T2信号的病灶；（5）同侧鼻窦炎或乳突炎有助于此病的病因诊断；（6）抗生素或激素治疗后复查MRI，可见病变硬脑膜变薄，范围缩小，强化减轻，邻近脑实质病灶缩小或消失。类似硬脑膜强化特点还有自发性蛛网膜下腔出血形成的盔甲脑及乳腺癌脑膜转移。
    4.脑膜转移瘤。
    头颅MRI增强扫描对脑膜转移瘤具有高度敏感性，不仅可区分脑膜受侵的类型及程度，还能发现脑实质早期转移灶。脑膜转移瘤可以表现为3种强化模式。
    脑膜受累形态可以为弥漫性或结节状，结节状脑膜增厚并强化仅见于脑膜转移瘤。硬脑膜强化及全脑膜强化伴有颅内转移时均应高度怀疑脑膜转移。
    5.低颅压综合征（SIH）。
    SIH是一组原因不明的以体位性头痛为主要症状、侧卧位腰穿脑脊液压力低于60毫米水柱（1毫米水柱=9.8帕）的临床综合征。硬脑膜弥漫、均匀性强化是SIH的典型MRI表现，伴硬膜下积液或出血、脑室变窄、垂体增大、静脉窦扩张以及脑下垂等。
    SIH的病理生理变化为：低颅压时内脑脊液体积减少，脑和脑膜的血管代偿性扩张，并弥散性地渗透到硬脑膜，从而产生硬脑膜强化，而并非感染后改变。因此，发生SIH时，MRI所见的硬脑膜异常强化仅反映一种继发现象，而非原发性的脑膜病变。而SIH硬脑膜强化常为可逆性，治疗后硬膜强化程度经常减轻或消失。
    6.弥漫性黑色素细胞增生症和脑膜黑色素瘤是原发性黑色素细胞病变的两种表现类型，均表现为脑膜病变。因此，T1加权像主要表现为高信号的脑膜增厚，深入脑沟内，并且黑色素含量越多，T1信号越高，增强扫描可见软脑膜明显强化。
    软脑膜增厚可引起脑脊液循环障碍，经常合并脑积水。
    7.颅脑手术后。
    颅脑手术病人在手术后会出现脑膜强化，原因是手术中出血引起弥漫性化学性蛛网膜炎或者局限性脑膜炎症。手术后脑膜强化通常表现为薄、均匀而光滑的脑膜强化，多局限于术野附近且常见于大脑凸面，也可经常弥漫性脑膜强化。随着时间的推移，术后脑膜强化通常逐渐降低，一般1年~2年消失，少数永久存在。