六经辨病确定疾病诊治方向
□崔书克

   《伤寒论》是东汉时期汉医经典著作，是一部阐述外感病治疗规律的专著，全书12卷，现今遗存10卷22篇。张仲景撰写的原著《伤寒杂病论》在流传的过程中，经后人整理编纂，将其中外感热病内容结集为《伤寒论》，另一部主要论述内科杂病，名为《金匮要略方论》。
    《伤寒论》是首部理法方药完备、理论联系实际之医学巨著，不仅为外感疾病，还为临床各科阐发病证方药规律，对后世医家临证、探索医理具有重要的启发意义。同时，因其药少方精，屡试屡验，而被誉为“方书之祖”，张仲景被后世医家尊称为“医圣”。

《伤寒论》溯源

   《伤寒论》为《伤寒杂病论》的伤寒部。《伤寒杂病论》包括伤寒、杂病两部分，成书于东汉末年。当时，社会矛盾丛生，封建割据，战争频繁，致使该书散佚不全。后来，经过晋代医学家王叔和将原书中伤寒部分整理成册，名为《伤寒论》，至唐代医药学家孙思邈撰写《千金要方》一书，对《伤寒杂病论》少有征引，未窥全貌，故有“江南诸师秘仲景方而不传”之语。后来，至孙思邈晚年撰写《千金翼方》一书，将《伤寒杂病论》全书方药融入其中，是《伤寒论》最早的版本。孙思邈提出“旧法方证，意义幽隐，览之者造次难悟”，故主张“方证同条，比类相附”，方随证立，证随方呈，方证由不相顺接，而变为“方证互相对应”，汇集在一起，互不分离。“方证相对论”是孙思邈的改革创新，被后世医家视为有效学习方法与登堂入室之捷径，是唐代伤寒学一大进步。
    现在，流行的《伤寒论》，一则是宋代版本，另一则是金代医学家成无己注解的版本。至于原书杂病部分，后经医家整理为《金匮要略》。明代、清代相继整理、注解《伤寒论》的医家如雨后春笋，见仁见智，对张仲景的学说有兴盛发达的作用。近期，笔者研读《临证指南医案》，该书言简意赅，立法妥帖，用药灵活，颇中要害或关键。《临证指南医案》为清朝中期医学家叶天士的门人整理、撰写而成。以上医家有的距离张仲景生活的年代有1000多年，成长经历、临床实践各有不同，其从不同角度的解释、注解，可谓一家之言，尚需在临床实践中一一验证。
    西晋时期的医学家皇甫谧在《针灸甲乙经》序文中说：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，为十数卷，用之多验。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”笔者认为，从生平、年代论述，皇甫谧与张仲景相差不足百年，其言之有理，可信。
　　  《神农本草经》与《伊尹汤液经》为经验方之最早典籍。由《神农本草经》可知，古人首用单味药治病，累积单方方证经验，其后逐渐认识疾病，开始二味药、三味药……组成方剂治疗疾病，即为复方方证经验。反映用药发展历程的是《汤液经》，《汉书·艺文志·方技略》中有“《汤液经法》三十二卷”的文字记载。该书简述了经方医学特点：经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药物之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。东汉时期，社会历经变革、疫疠与战争频发，张仲景为患者诊治疾病，积累经验，又勤求古训，探幽发微，寻求病证诊疗规律；博采众方，经整理、总结而成，名为《伤寒杂病论》。此书既出，则辨病规律、证治经验方得到广泛流传，这是张仲景为人类做出的贡献。由此可知，《神农本草经》《伊尹汤液经》与《伤寒杂病论》一脉相承。

《伤寒论》六经异于《黄帝内经》

　　《伤寒论》为《伤寒杂病论》的伤寒部。溯源伤寒，结合临床，作者针对单味、二味、三味乃至多味药物治病演变规律进行分析，提出“六经辨病、病证相应，证方一体，方药对证”诊疗思路，以期对方药学家有所指导。六经是6种疾病的总纲，诊断治疗之6种路径。笔者认为，六经辨病思维即先诊断疾病，许多疾病，不外太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病；再辨别方证，寻找方证对应线索。这样，则病下是证、证下是方、证方一体、药随方出，病证方药一气呵成，减少主观臆测与经验偏差，可提高诊疗水平。
　  　《伤寒论》之六经，乃基于《素问·热论》六经分证而得名。然而，两者又有异同。《素问·热论》之六经，虽以六经作为分证纲领，然而，只论述热证、实证，未论述虚证、寒证，治疗仅有汗、下两种方法。《伤寒论疏义》记载：“所谓三阴三阳，不过表里寒热虚实之意，固非脏腑经络相配之谓也。”《岳美中医学文集》记载：“重读张仲景的《伤寒论》《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奥。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处。”为此，《伤寒论》之六经，其实是6种疾病的说法。临证时，只要把握病证规律与方证特点，就可快速做出准确诊断。

六经辨病规律

   太阳病的关键在于表证阳证，多与肺脏有关。清代名医徐大椿曾说：“脉浮头项强痛而恶寒八字，为太阳一经受病之纲领，无论风寒湿热，疫疬杂病，皆当仿此，以分经定证也。”
    阳明病多为阳气偏亢、邪热极盛证候，故其关键在于里热实证，包括实热、痰热、湿热、瘀热、水热互结在里，多与胃肠有关，故清代医学家尤在泾说：“胃者，津液之腑也。汗、下、利小便，津液外亡，胃中干燥，此时寒邪已变为热。热犹火也，火必就燥，所以邪气转属阳明也。”
　　  少阳居于太阳阳明之间，既非太阳之表，又非阳明之里，其关键在于半表半里阳证，多与肝胆有关，包括寒热往来、气滞、肝郁、胆火上炎、诸孔窍疾患、淋巴结炎等。金代医学家成无己说：“足少阳，胆经也。《内经》曰，有病口苦者，名曰胆瘅。《甲乙经》曰，胆者，中精之府，五脏取决于胆，咽为之使。少阳之脉，起于目锐眦，少阳受邪，故口苦、咽干、目眩。”
    太阴病以“腹满而吐，食不下、自利益甚、时腹自痛，若下之，必胸下结硬”为提纲，其关键在于里虚寒证，包括虚寒、水湿、血虚、气虚等，多与脾胃有关。名医程扶生说“此言太阴总证也。太阴之脏为脾，太阴之脉入腹，故腹满时痛吐利，为太阴病也。食邪在腹，则秽行而利减，此寒邪在脏，故自利日益甚也。阳邪所干，则痛而暴烦。此阴邪在腹，故腹时自痛也。盖邪逼于上则吐而食不下，邪逼于下则利甚而腹痛，上下交乱，中州无主，此但可行温散，设误下之，则在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下结硬。”
    少阴病的关键在于里虚证，多处于六经病后期危重阶段，与心肾相关。《医宗金鉴》记载：“少阴肾经，阴盛之脏也。少阴受邪则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪则阴盛而行阴者多，故但欲寐也，此少阴病之提纲。后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。”
　　  厥阴病见于六经病末期，病情复杂而危重，其关键在于半表半里阴证，虚实并见，寒热错杂，多与肝脾有关。厥阴病以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食、食则吐蛔，下之，利不止”为提纲。《医宗金鉴》记载：“此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂、寒热混淆也。”

六经辨病确定疾病方向

　　  太阳、阳明、少阳，谓之三阳；太阴、少阴、厥阴，谓之三阴。从病之属性，三阳病多属于热证、实证，概括为阳证；三阴病多属于寒证、虚证，概括为阴证。从邪正盛衰来论述，三阳病正气盛，抗病力强，邪气实，病情亢奋；三阴病正气衰，抗病力弱，病邪未除，病情虚衰。这充分说明“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。六经辨病一经确定，即可在治病中筛选方证。方证一出，方剂药物水到渠成，这就是所说的“六经辨病，病证相应，证方一体，方药对证”。这样，病证方药，环环相扣，一气呵成，既有行云流水之妙，亦有循证链条之实。六经辨病确定疾病方向，方向既定，选方用药方能更加精准。
　　  六经辨病亦可比喻为“6个篮子”，分别为太阳病篮子、阳明病篮子，依此类推。临证时，先将诊病放入适当篮子，再据标准化诊断要点，寻找方证，匹配方药。每个篮子皆有若干方证，比如，太阳病篮子有桂枝汤方证、麻黄汤方证、大青龙汤方证、小青龙汤方证等。如此诊疗具有精准性与可重复性，用“靶子理论”解释就是“命中靶子，常中靶心”。
　　  传统中医千人千方，从四诊采集、病因病机分析、证型判定到处方用药，皆取决于医家主观性能，其知识结构、用药经验、学派传承、思维创新等皆为影响因素，故而不同医家辨证论治结果有显著差异。然而，六经辨病创客观标准与诊断指南法式规则，对号入座，可减少主观臆测与经验偏差，亦无时方理法与方药有缝对接之弊。此正是“仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入”的说法。
    六经辨病需要兼容其他因素。《伤寒论》秉岐黄之学，发汤液之旨，不但总结六经辨病规律，还规定了主证、兼证、变证与夹杂之证。六经主证是辨病的核心，占有主导地位，决定着全局；先确定主证，方能突出辨病重点，解决主要矛盾。主证既抓，则纲举而目张，主证既除，兼证、变证、夹杂证则迎刃而解。此外，六经辨病应与脏腑、经络、气化、病位等有机结合，综合辨证施治。脏腑是人体功能的核心，影响着全身各个功能系统，而各个功能从属于脏腑，所以脏腑病变应从多方因素研究探求；经络根源于脏腑，分布全身，运行气血；气化是脏腑、经络功能活动的汇聚，人体罹患疾病，则气化活动必有变化，气化离开脏腑经络就无物质基础，脏腑经络离开气化就无功能活动；至于疾病部位，时常有显著特征，只要准确把握，才会收到事半功倍之功效。
　　  证之精微之处，古人称之为机，凡事物初现端倪就可推测事物的始末。医者因象识变、见微知著，不仅要勤奋好学、师良友益，还要依赖其多思善悟。古人云：医者意也，非教条也。“意”字道出医家的神思妙用和追求工巧的特质。
    （作者供职于河南中医药大学）