□崔公让

案 例

   诊见：李某，男，56岁。患者主诉左下肢发凉、疼痛、酸胀不适3年。患者平素喜暖怕冷，于3年前出现左下肢发凉、疼痛，行走后酸困疼痛感明显，渐加重，曾在当地医院诊断为脉管炎，治疗效果不佳。后经某医院左下肢彩超检查提示：左下肢胫前动脉、胫后动脉供血不足；左下肢股浅动脉、腘动脉闭塞。
    现在症见左下肢肌肉萎缩，变细，足背动脉、胫后动脉搏动消失，足前1/3，皮色发绀，脚趾甲增厚变形，伴有发凉，夜间静息痛，睡眠差，二便调，舌质红、苔薄白，脉沉细。理化检查提示左下肢末梢循环严重障碍、右下肢末梢循环基本正常。双下肢ABI（踝肱指数）：左侧0.6，右侧1.2。此患者素体肾阳虚，寒邪客袭，血脉寒凝，气血瘀滞，兼嗜烟酒，伤及血络，“不通则痛”；阳气不能通达，温煦需养肢节而致病。
    中医诊断：脱疽（血脉瘀阻型）。
    西医诊断：动脉硬化闭塞症（Ⅲ期：静息痛期）。
    治法：温经活血，化瘀通络。
    处方：通脉活血汤加味。当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，制附片9克，炮山甲12克，陈皮20克，甘草10克。共10剂，水煎服，每天1剂。
    二诊：服药1周后，夜间静息痛明显减少，睡眠恢复，但行走后患肢仍感疼痛。肢体发凉有所减轻。舌质红、苔薄白，脉沉细涩，辨证同前，加用玄参凉血以防止附片辛热太过。
    处方：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，制附片9克，玄参20克，炮山甲12克，陈皮20克，甘草10克。共20剂，水煎服，每天1剂。
    三诊：患者诉静息痛基本消失，夜间睡眠安宁，已能步行500米以上，无明显患肢疼痛，但仍感患肢发凉，较健侧仍有差异，以血气不旺，寒湿之邪久恋脉络之故。病本为阳虚，寒凉不宜久用。去玄参，加黄芪、薏苡仁、石斛益气除湿、滋阴养血。
    处方：黄芪30克，当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，制附片9克，炮山甲12克，薏苡仁30克，陈皮20克，石斛20克，甘草10克。共30剂，水煎服，每天1剂。
    四诊：患者左下肢发凉及困沉不适等症状基本消失，足底皮肤已红润，病情稳定。嘱咐其严格戒烟，持续口服通脉丸继续巩固治疗3个月。