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内脏动脉瘤的介入治疗 |
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内脏动脉瘤的介入治疗
□周朋利 韩新巍 年长的医生在多年的临床工作中，总会遇到一些病情危重的急诊患者，表现为呼吸急促、四肢冰冷、血压下降、脉搏加快、肚子逐渐膨隆，穿刺腹部可以抽出不凝固血液，大部分患者终因诊断不清，治疗无效，在十几或二十几分钟内丧命。一个正常人怎么会突然腹腔大出血导致丧命呢？这很可能是内脏动脉瘤破裂大出血。
随着无创伤性血管成像技术，如CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）的广泛应用，越来越多的内脏动脉瘤被发现，包括大量无症状、未破裂的内脏动脉瘤。内脏动脉瘤包括脾动脉瘤、肝动脉瘤、腹腔动脉瘤、肠系膜上动脉瘤、肠系膜下动脉瘤和肾动脉瘤，还有假性动脉瘤、夹层动脉瘤等。内脏动脉瘤与脑动脉瘤、主动脉动脉瘤一样，是严重威胁人类生命的血管疾病，发生率占人群的0.2％~2.0％，仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤。病因主要有动脉粥样硬化、动脉管壁中膜变性、感染、肌纤维发育不良、先天发育异常、外伤、动脉炎等。
什么是内脏动脉瘤
内脏动脉瘤又分真性动脉瘤和假性动脉瘤。真性动脉瘤简称动脉瘤，因各种原因导致正常血管壁薄弱、张力差，在血管内平均压力为100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）的血流冲击下，血管管腔异常扩张而成，瘤壁是变薄萎缩的动脉壁。假性动脉瘤是各种原因导致动脉血管壁破裂，动脉高压血流进入破裂的动脉周围组织间隙内被包裹，形成一个充满血液的囊性占位，囊腔与动脉管腔沟通，其囊壁由血管周围的软组织结构构成。
无论是真性动脉瘤还是假性动脉瘤，瘤体破裂大出血是最严重的致命性并发症，致死率高达25%~70%；动脉瘤瘤体直径的绝对大小与破裂的风险并不相关，但动脉瘤与载瘤动脉直径的比例关系与破裂密切相关，动脉瘤的高度与载瘤动脉直径的比值越大，其瘤壁越薄，破裂风险越大。
导致动脉血管壁破裂的因素均可形成假性动脉瘤，如创伤、医源性操作、炎症或感染、胃酸腐蚀、胰液消化等。医源性操作是假性动脉瘤发生的首要因素。一些富血管性恶性肿瘤内部具有大量畸形动静脉，畸形血管团异常扩张破裂并发致命性出血，也可被周围组织包裹形成假性动脉瘤。
内脏动脉瘤的诊断
内脏动脉瘤破裂出血在腹腔内者，缺乏特有的症状和体征，易被误诊误治；若出血在相应腹部生理管腔内（如胃肠道内）表现为呕血或便血，出血在泌尿道表现为尿血等。
内脏动脉瘤体积较小或动脉瘤体积稳定不变者，可无任何症状，往往在做相关影像学血管成像时偶然被发现。腹部CTA是诊断内脏动脉瘤的首选方法，可显示内脏动脉血管某一区域局限性异常扩张，或者与血管相连的一个强化显影囊腔。DSA（数字减影血管造影）虽然是诊断内脏动脉瘤的金标准，但多在考虑做介入治疗时才进行，不单纯用于诊断内脏动脉瘤。
内脏动脉瘤的介入治疗
内脏动脉瘤一旦形成不会自行消失。治疗有两个基本原则：一经发现尽早治疗，一旦破裂出血应分秒必争紧急治疗。
以前治疗内脏动脉瘤一般采用外科切除、搭桥或加固，但因创伤大、风险高，患者难以承受。现在，治疗内脏动脉瘤基本采用微创介入技术，操作简单、疗效可靠，风险低、康复快。发现内脏动脉瘤应尽早治疗，治好后应尽可能定期随访。介入治疗方法有以下几种。
一、经导管动脉栓塞术：使用弹簧圈、NBCA胶（一种胶水）等，栓塞内脏动脉瘤或载瘤动脉，促使内脏动脉瘤纤维化、萎缩消失。栓塞方法有：1.“三明治”法，即分别栓塞内脏动脉瘤的近侧动脉主干和远侧动脉分支。2.填塞法，即用弹簧圈将动脉瘤腔填满，同时栓塞动脉瘤近端供血动脉。3.围堵法，对于存在丰富侧支循环的内脏动脉瘤，导管无法到达靶部位，将周围潜在的侧支动脉彻底栓塞，使内脏动脉瘤血流停滞，形成血栓而愈合。4.内支架辅助栓塞法，支架维护载瘤动脉通畅，协助栓塞内脏动脉瘤瘤腔。
二、覆膜内支架隔断术：将覆膜支架植入载瘤动脉的内脏动脉瘤区域，跨越内脏动脉瘤，隔断血管腔内的正常血流，使内脏动脉瘤血栓形成、纤维化而愈合。
三、密网内支架术（血流导向术）：支架网丝致密编织，改变动脉瘤内的血流动力学，产生大量涡流，促使内脏动脉瘤血栓形成、纤维化而愈合；而且瘤颈区内皮化速度越快，内脏动脉瘤越能达到解剖化愈合。
四、双层内支架技术，采用2个或以上的普通内支架植入，支架网丝相互重叠增加网丝致密性，改变瘤内血流动力学，促使瘤内形成稳定的血栓而愈合，且不影响分支动脉供血。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）
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