从经方中看类似方应用鉴别与技巧
□毛德西

    毛德西是河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）主任医师、教授、研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首届百名中医药科普专家，河南中医事业终身成就奖获得者。

    在抗击新冠肺炎战役中，有3个方子起到了重要作用，即清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方。而这3个方子中均含有麻杏石甘汤。有学者统计，在应用麻杏石甘汤治疗的192个病例中，涵盖了37个病种，其中尤以肺炎、支气管炎、感冒、麻疹病例最为多见。笔者现就其功效进行整理、分析、总结，以期与同道交流。

对应证候

   首先，我们要明确麻杏石甘汤的证候是什么。这就要对原文进行分析。《伤寒论》第63条记载：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”《伤寒论》第162条记载：“下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这说明原有病证是桂枝汤证，但由于医者误用下法，使得表邪内陷，热郁于内，肺气不得适度开合，故而出现“汗出而喘”等症状。书中原文所说的“无大热”，不可理解为无热。“无大热”不是不发热。这里虽有汗出，但体温仍高于常人，可见内热。假如无汗出，体温会更高，那可能就不是麻杏石甘汤证了。
    书中原文有发热、汗出、喘息3个症状，但一般医家认为应有口渴症状，所以麻杏石甘汤的主要症状应为热、渴、喘、汗，由此组成麻杏石甘汤的特有症状群。另外，清代著名医学家吴鞠通在《温病条辨》中记载：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。”这说明热饮者，有热性痰饮在内作祟也。由此可知，麻杏石甘汤证的病机应为：外邪郁闭，痰热壅肺。

方药解析

   麻杏石甘汤虽然仅有四味药，但其配伍尤为严谨。君药麻黄，《神农本草经》记载：“味苦、温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”这里所说的“伤寒”，乃指广义伤寒，包括温病、热病、湿病、伤风、暑病、瘟疫等。麻黄是通过“发表出汗，去邪热气”来起到“止咳逆上气，除寒热”的作用。麻黄性味辛温，有利于邪热透表，但其温性有悖于清热，故配辛寒的石膏作为臣药。《神农本草经》中有石膏清热的文字说明，“主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛。除邪鬼，产乳，金疮”。而佐药杏仁苦温，苦味能降，温性能升，一降一升，宣降肺中之郁滞而平喘；甘草性平为使药，顺其病势，调和诸药。
    依照原方的用量：麻黄四两（1两=50 克），石膏半斤（1斤=500克），麻黄与石膏的比例为一比二。对于这样的用量比例，历代医家体验颇深。张锡纯说：“热之轻者，麻黄宜用一钱（1钱=5克）半，石膏宜用六钱；若热之重者，麻黄宜用一钱，石膏宜用一两。”著名中医儿科专家，被誉为京城“小儿王”的刘弼臣应用麻杏石甘汤治疗小儿咳喘，有表象者则以透邪为主，石膏3倍于麻黄；若身热无汗热壅于肺者，则石膏5倍于麻黄。
    笔者在应用麻杏石甘汤时，非常重视石膏与麻黄的比例。热重咳轻者，石膏与麻黄之比为五比一，甚则十比一；咳重热轻者，则为三比一。

麻黄配伍石膏分析质疑

   后世医家对“有汗用麻黄，无大热用石膏”有质疑，认为与《伤寒论》用药规律相悖。对此，许多专家给出了解释。著名伤寒学专家陈亦人说：“麻黄不伍桂枝，则发汗之力很弱，而宣肺平喘之功颇著，且汗出缘于肺热蒸迫，不是表虚，所以麻黄并不禁用。麻黄、石膏清宣肺热，肺热除则汗自止；无大热指体表之热不大，并非里无大热，实际肺热颇盛，必须使用石膏，佐麻黄、杏仁，才能提高宣肺清热的效果，肺热除而肺气畅，则气喘自止。”燕青门第九代代表性传承人秦子祯在《伤寒大白》中云：“盖麻黄与石膏同用，化辛温而为辛凉。麻黄同石膏，不惟发表，兼能清肺定喘。石膏得麻黄、杏仁，不惟清肺，兼能解表。”中西医汇通学派的代表人物之一张锡纯认为，“方中麻黄、石膏并用，石膏得麻黄则凉不留中，麻黄得石膏则发有监制。服后药力息息上达，旋转于膺胸之间，将外感邪热徐徐由皮毛透出，而喘与汗遂因之而愈。”中医学家岳美中认为，石膏是为制约麻黄而设，其性辛寒，虽与麻黄性温相反，但辛味是一致的，故制约的同时又有协同作用，所以才能治表证而兼通肺气，达汗透表。假使将石膏换成有苦寒之味的黄芩，则只能削弱麻黄的辛通作用。
    现代研究认为，无论是否用了汗下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态。

类似方应用鉴别

   “汗出而喘无大热”，在《伤寒论》中与之类似的症状群还有麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、葛根黄芩黄连汤、小青龙加石膏汤等。
    麻黄汤去桂枝加石膏，即为麻杏石甘汤。一味之差，差在证候有别。麻黄汤为风寒束表，肺气郁闭而致。故用桂枝助麻黄发汗透表，以使肺气宣发，风寒疏解；而麻杏石甘汤为表寒内热，肺气郁热被表寒约束，不得外达，故取麻黄辛温疏散表寒，又取石膏辛寒透达内热。
    桂枝加厚朴杏子汤，为桂枝汤证未解，又见肺气郁闭，故仍取桂枝汤调和营卫，祛其表寒，加用厚朴、杏子肃降肺气，正如清代医学家王子接说：“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子，治热喘也。”（王子接《绛雪园古方选注》）葛根黄芩黄连汤证，亦有“汗出而喘”证。但此为热邪下迫于肠，故见热性下利，苔必黄腻，脉必滑数；同时里热熏蒸上犯于肺（肺与大肠相表里），故兼见喘而汗出，此不必治肺，只要肠热得到清除，则其喘汗自止。它与麻杏石甘汤的汗出而喘似同而实异。一为肺热，喘咳为主要症状，没有下利，故宜用麻杏石甘汤；一为肠热，下利为主要症状，故取葛根黄芩黄连汤，应严格区别。
    小青龙加石膏汤证，亦有咳喘，方中亦用麻黄与石膏。但此为外感风寒、内夹水饮、郁而化热的肺胀，麻黄与石膏配伍，目的在于发越水气，兼清里热，石膏用量仅为麻黄的三分之二。由此可知，石膏仅为佐药，非臣药之用。

临床应用

   清代名医曹颖甫在《经方实验录》中记载麻杏石甘汤治验四例，其中有一例为猩红热，一例为扁桃体肿大，其他两例为外感热证。猩红热，中医称之为烂喉痧，系热毒迫肺所致，在麻杏石甘汤中加芦根、竹茹、蝉衣、重楼即可；扁桃体肿大，中医称之为乳蛾，系热毒充斥咽喉引起，于原方中加玄参一味治之，其效显著。
    病毒性肺炎。现代中医学家蒲辅周用麻杏石甘汤加苏子治疗病毒性肺炎表寒里热证，以发热、喘憋、烦躁、舌红苔干、脉数为特点。喘重痰多，加葶苈子；津伤口渴，加玉竹、天花粉；正虚神昏，加西洋参、石菖蒲；表闭抽搐，加钩藤、僵蚕、蝉衣。
    小儿咳喘。小儿肺热咳喘总因火热熏扰肺金而成。表现为咳嗽频繁，咯吐黏稠黄痰，面红、口干、苔黄，脉数或指纹色紫。著名中医儿科专家刘弼臣多用麻杏石甘汤合三子养亲汤加减治疗。
    急性荨麻疹。中医专家周静在《麻杏石甘汤加味治疗急性荨麻疹48例》以麻杏石甘汤（麻黄6克，生石膏30克，杏仁、甘草各10克）加浮萍、乌梢蛇各15克，乌梅10克，为基本方。治疗急性荨麻疹48例。5天为1个疗程，治疗1个疗程~3个疗程。痊愈34例，好转11例，无效3例。
    新感暴喘。凡属新感暴喘或久病急性发作，表现为高热、咽痛、口渴、脉数，以及肺炎等急性传染病者，均可用麻杏石甘汤合增液汤加金银花、连翘等急清其热，可以缩短病程。（《赵锡武医疗经验》）
    风热或风温咳嗽。可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤治之。麻黄不仅取其发汗，还能开达肺气，再重用生石膏，更能使急清肺热以定喘，麻黄乃治喘要药，临床见到重症喘者，用麻黄有的能止喘而不见汗，有的使尿多而邪从尿利下（《赵锡武医疗经验》）。另外，麻杏石甘汤还用于痔疮、慢性结肠炎、副鼻窦炎等，均取得良好疗效。
    综上所述，麻杏石甘汤可谓治疗呼吸道疾病的一枝独秀，不论热证、寒证或寒热错杂证，均可随证选用。其中，麻黄与石膏的用量，是取得疗效的关键。麻黄辛温宣肺透窍，得石膏之寒则无燥热之弊；石膏辛寒清肺解热，得麻黄之温则无寒凝之虞。两者味同而性异，其味辛则利于逐邪外出；其性温可以温化湿痰，其性寒可以清化热痰。这种相反相成的配伍远比相辅相成的配伍（如麻黄配杏仁、紫菀配冬花等）更能适合肺气的开合与代谢。