□郑玉霞 杨红霞

   产科急性产后弥漫性血管内凝血（DIC）是日前孕产妇死亡的主要原因之一。其病情发展迅速、凶险，治疗棘手，产妇死亡率高，多由产科合并症和并发症诱发。如不及时纠正，易继发弥漫性血管内凝血，造成多脏器功能衰竭甚至死亡。如何做到早期诊断，把握时机正确治疗是抢救DIC患者的关键。这里分析了5年来到医院就诊的产后DIC病例，探讨了产后DIC的早期诊断和及时救治方法。

资 料
    笔者分析总数为6873例的住院分娩女性，其中24例发生产后DIC，发生率为0.34%。年龄为19岁~42岁，平均年龄为28岁；经产妇11例，初产妇17例；分娩孕周为24周~41周，其中<28周4例，28周~32周3例，32周~36周8例，>37周9例；剖宫产13例，阴道分娩11例。发生在产前5例，产时8例，产后11例。单胎妊娠22例，双胎妊娠2例。7例发生在院外，17例发生于院内。
    发病诱因：产后出血11例，占45.83%；胎盘早剥5例，占20.83%；前置胎盘3例，占12.50%；胎盘植入1例，占4.16%；羊水栓塞2例，占8.33%；妊娠高血压综合征2例，占8.33%。
    临床表现：24例患者均表现为产后大出血，血不凝，出血量1750毫升~11500毫升，平均出血4500毫升。其中6例产前即有阴道出血，8例剖宫产术中出血不凝，17例见肉眼血尿，5例患者出现皮下瘀斑，14例患者有伤口及针眼渗血。24例患者均出现重度贫血，不同程度休克表现，19例伴有不同程度心、肺、肝、肾功能障碍或1个以上脏器功能障碍。
    诊断依据：参照我国第8届血栓与止血会议的标准，对诊断DIC指标要求下列3项以上异常：血小板降低（<100×109/升）或进行性下降；血浆纤维蛋白原<1.5克/升或进行性下降；血浆硫酸鱼精蛋白副凝固时间试验阳性，或血浆中纤维蛋白降解产物（FDP）>20毫克/升或血浆中纤维蛋白裂解产物（D-二聚体）阳性；凝血酶原时间（PT）延长3秒以上或呈动态变化，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长5秒以上；纤溶酶原（PLG）<300毫克/升。
    治疗方法：1.祛除诱因。尽快结束分娩，宫口开全进行产针助产，阴道分娩条件不成熟剖宫产，产后出血不止时，果断切除子宫。2.及早、合理使用肝素。根据国内相关报道，可采用小剂量肝素4毫克~8毫克静脉注射，4小时~6小时l次，一般用2次~4次；纤维蛋白原<0.5克/升，纤溶亢进不使用肝素。3.输血。输注新鲜全血、冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板等凝血物质，动态监测凝血功能。4.积极纠正休克。在中心静脉压监测下，充分补充晶体液和成分输血，掌握补充血容量和成分输血的量和速度。5.抗纤溶药物的应用。DIC晚期有纤溶亢进时，在抗凝治疗和充分补充凝血因子的基础上使用。6.保护和改善脏器功能。及时治疗脏器功能的损伤，可有效提高DIC的抢救成功率。伴有急性肾功能衰竭血液透析，呼吸功能衰竭使用呼吸机辅助呼吸，本组24例中有18例进入中心ICU（重症加强护理病房）进行监护；全部病例均使用胃肠减压，防止胃肠功能障碍，并早期经胃肠道营养。
结 果
    本组24例患者血小板均<100×109/升，其中血小板50~100×109/升，10例；20~50×109/升，12例；<20×109/升，2例；24例纤维蛋白原<1.5克/升，其中0.5克~1.0克/升，8例；24例血浆中纤维蛋白裂解产物均为阳性；24例中22例凝血酶原时间比正常对照延长8秒~10秒，2例延长10秒以上；14例部分凝血活酶时间延长10秒~20秒，10例延长20秒以上。抢救成功17例，占70.83%；死亡7例（羊水栓塞3例，胎盘早剥2例，妊娠高血压综合征1例，前置胎盘1例），占29.16%。
讨 论
    早期诊断DIC是提高治愈率的前提，妊娠期血液处于生理性高凝状态，尤其是妊娠晚期，表现为纤维蛋台原及凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、IX等均显著增加，但纤溶系统功能相对减弱。产妇一旦出现产后大出血，大量凝血因子在短时间内被消耗，易诱发DIC，当产妇有产后大出血致DIC的高危因素（如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、羊水栓塞等），产后出现大量出血不凝，再结合实验室检验可作出本病诊断。本组全部病例均有引起产后大出血的诱因，尤其是羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期高血压等产科疾病，产前产时应做好充分准备。密切观察出血情况，一旦出血不凝或出现血尿、皮下瘀血、瘀斑、伤口渗血不止，就应考虑DIC的可能。
    适时果断切除子宫治疗原发病是终止DIC过程最关键的措施。临床实践表明，凡是病因能迅速祛除或控制的DIC患者，其治疗较易成功。故产后一旦出现阴道流血不止，应适时果断切除子宫，这是抢救成功的重要手段之一。切除子官能彻底处理阴道流血，也能阻断促凝物质进入母血循环。
    凝血因子的补充：在处理产科DIC时，除积极治疗原发病、祛除病因外，还应重视凝血因子的补充，可以提高机体凝血功能，从而达到止血的目的。化验结果显示，应用凝血因子后纤维蛋白原接近正常，PT，APTT等明显缩短，DIC症状明显改善。国内有些专家也认为产科DIC多为急性失血引起，病情发展迅速，高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期。因此，在血液不凝阶段，补充凝血因子至关重要。凝血因子首选新鲜全血最为有效，并辅以新鲜血浆或新鲜冷冻血浆等。
    合理使用肝素：肝素是治疗DIC的最主要抗凝药物，可防止微血栓的形成。因此，DIC确立诊断后，应及早使用肝素，用于高凝血期治疗效果更为显著。产妇在妊娠期和分娩期血液处于高凝状态，这是机体的自然保护功能，可以防止大出血，但也易诱发病理性血管内凝血。肝素能阻止凝血因子的进一步消耗，防止微血栓形成，阻断DIC的进程。下列情况为使用肝素的指征：DIC诊断明确，病因不能迅速控制。准备进行手术祛除病因时，为防止促凝物质进入血液循环，加重血管内凝血，可短期使用肝素。在DIC的高凝状态出现多发性栓塞现象、多部位出血倾向、顽固性休克，常规治疗效果不明显可试用肝素。血小板、纤维蛋白原迅速下降出现持续出血不止，出血不见凝血块。
    积极纠正休克，防治脏器功能衰竭：产科DIC患者因失血和结束妊娠后腹压骤减，多会出现低血容量性休克，早期应积极补足血容量，充分补充晶体液和成分输血，纠正休克，必要时应用血管活性药物。如果DIC状态持续，必然会导致多脏器功能衰竭，故应在早期采用综合性措施积极治疗，防治多脏器功能衰竭，可有效提高DIC的抢救成功率。本组24例均出现不同程度休克表现，19例伴有不同程度心、肺、肝、肾功能障碍或1个以上脏器功能障碍。
    （作者供职于汝州第一人民医院）