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妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤案例分析

□王冰王武亮许长宝

妇科生殖系统在解剖上与泌尿系统关系密切。泌尿系统损伤是妇科腹腔镜手术严重并发症之一，处理不当有可能导致输尿管梗阻、肾积水及肾功能损伤。笔者从医院妇科接诊病例中探讨妇科腹腔镜术中泌尿系统损伤发生原因及治疗方法，分享如下。

资料
    笔者对医院妇科进行腹腔镜手术的3852例患者依据妇科腹腔镜手术分级管理制度，分为二级手术847例，三级手术2312例，四级手术693例。3852例中8例发生泌尿系统损伤，其中输尿管损伤5例，膀胱损伤3例，泌尿系统损伤发生率为0.21%。
方法
    腹腔镜手术方法：手术均在全身麻醉下进行，术中常规监测心电图、血氧饱和度、气道压力。术前留置导尿管，进行三级、四级手术时放置举宫器或举宫杯。三级手术于脐轮上缘做第一穿刺孔置10毫米套管穿刺针，恶性肿瘤于脐轮上3厘米做第一穿刺孔置10毫米套管穿刺针，于腹腔镜监视下分别于左、右下腹部做第二、三穿刺孔置10毫米、5毫米或5毫米套管穿刺针，术中气腹压力维持在1.7千帕，术中使用单极电勾或超声刀切割分离，双极电凝钳止血。术毕，有盆腔严重粘连或恶性肿瘤患者放置盆腔引流管，术后24小时无引流液流出时拔除引流管。
    泌尿系统损伤统计分析：8例泌尿系统损伤患者临床资料，包括疾病类型，腹腔镜手术分级，有无盆腹腔手术史，盆腹腔粘连情况，泌尿系统损伤部位及损伤方式、发现损伤的时间、诊断及治疗等。
结果
    泌尿系统损伤患者一般情况：8例患者年龄在37岁~56岁，平均年龄为46.5岁。原发疾病：宫颈癌4例，子宫肌瘤2例，侵蚀性葡萄胎、双侧卵巢巧克力囊肿各1例。4例宫颈癌患者，于腹腔镜下进行广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术，3例同时进行双附件切除术，1例同时进行双侧输卵管切除术。侵蚀性葡萄胎、双侧卵巢巧克力囊肿患者均进行腹腔镜下全子宫双附件切除术。2例子宫肌瘤患者中1例进行腹腔镜下全子宫双侧输卵管切除术，另1例进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。
    泌尿系统损伤部位与危险因素：输尿管损伤5例（左侧4例，右侧1例）其损伤部位均为输尿管盆壁段；膀胱损伤3例，其损伤均位于膀胱后壁。8例中4例（输尿管损伤3例，膀胱损伤1例）为宫颈恶性肿瘤患者；3例（输尿管损伤1例，膀胱损伤2例）术中发现盆腔有重度粘连；既往有手术史者3例（1例输尿管损伤，2例膀胱损伤），1例为2次开腹卵巢巧克力囊肿剥除术，1例为既往剖宫产手术1次，1例为既往剖宫产手术3次；进行四级手术者5例，三级手术者3例。
    泌尿系统损伤诊断及原因：
    膀胱损伤：3例均于术中发现，其中2例术中见膀胱后壁与宫体前壁重度粘连，分离后疑有膀胱后壁薄弱缺损，经膀胱灌注射美兰液后确诊；另1例术毕见尿袋中充满气体，再次美兰试验确诊为膀胱损伤。3例均及时于腹腔镜下进行修补，术后愈合良好。
    输尿管损伤：5例中1例因术中双极电凝钳钳夹电灼误伤，术中腹腔镜下斜行切除受损处输尿管，微桥线间断缝合输尿管肌层及外膜使断端输尿管吻合，后置入输尿管双J管，放置3个月，拔出输尿管双J管后愈合良好；另4例于术后发现，术后第六七天患者出现持续高热、腰部酸困、阴道排液、盆腔引流液增多，后经输尿管膀胱镜检查确诊为输尿管瘘，其中2例置人输尿管双J管后痊愈，2例行二次开腹输尿管膀胱植入术后痊愈。
讨论
    泌尿系统损伤是妇科腹腔镜手术严重并发症，输尿管损伤发生率为0.07%~0.27%，膀胱损伤发生率为0.40%~0.65%，本组妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤发生率为0.21%，与相关文献报道基本相符。
    泌尿系统损伤常见原因：1.术中器械使用不当导致热损伤，造成输尿管缺血、坏死形成输尿管瘘。本组5例输尿管损伤患者，2例于术中游离输尿管时发生热损伤致输尿管缺血坏死形成输尿管瘘。2.盆腔重度粘连致手术视野不清而引起损伤。妇科腹腔镜术中组织分离操作应首先自较疏松部位进行，仔细辨认清楚解剖层次后逐渐分离。本组膀胱损伤3例，2例有剖宫产手术史，其膀胱后壁与宫体前壁紧密粘连，分离膀胱与宫颈间隙时解剖层次不清，因未明确膀胱与宫颈间疏松组织即强行分离而导致膀胱损伤。3.泌尿系统与子官解剖关系密切，宫颈恶性肿瘤手术切除范围较广泛，游离输尿管时，未注意保护输尿管外膜，导致输尿管局部血供不足、缺血坏死形成输尿管瘘。本组5例输尿管损伤患者，2例为游离输尿管过程中未注意保护输尿管外膜营养支血管，而引起输尿管缺血坏死形成输尿管瘘。
    及时发现并处理妇科腹腔镜手术中泌尿系统损伤有助于改善患者的预后，妇科腹腔镜手术中疑有膀胱损伤时，应及时用美兰液进行膀胱灌注，明确诊断并确定损伤部位，及时进行修补。输尿管损伤尤其是热辐射损伤，多为术后7天~10天被发现。患者术后可有持续高热、腹膜刺激征、下腹胀痛、腰部酸胀不适、阴道断端流液、盆腔引流量较多等症状。因此，对疑有输尿管损伤者，应及时进行盆腔引流液检查，观察是否有尿素氮、肌酐等成分，进一步行静脉肾盂造影或膀胱输尿管镜检查明确诊断。如确诊为输尿管瘘，要及时放置输尿管支架，或进行二次输尿管膀胱植入术。
    本组泌尿系统损伤均发生于三级、四级手术患者，盆腹腔严重粘连（3/8）或有盆腹腔手术史（3/8）可能是妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤的易发因素。术前要充分评估患者病情，选择合适的手术方式，严格遵守妇科腹腔镜手术分级管理制度，规范手术操作，熟悉输尿管及膀胱损伤易发生部位，有助于预防和降低妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤发生率。
    （作者供职于郑州大学第二附属医院）