□庄卫生

   周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊的一种疾病。常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。本文所说的面瘫即是特发性面神经炎所致的周围性面瘫，不包括脑卒中、颅脑损伤等原因所致的中枢性面瘫。
    特发性面神经麻痹也称Bell's palsy（贝尔麻痹），是常见的脑神经单神经病变，该病确切病因未明，可能与病毒感染或炎性反应等有关。临床特征为急性起病，多在3天左右达到高峰，表现为单侧周围性面瘫，无其他可识别的继发原因。该病具有自限性，但早期合理的治疗可以加快部神经的恢复，减少并发症。

临床特点
    1.任何年龄、季节均可发病，发病季节以四五月份和七八月份较多。
    2.急性起病，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角漏水，进食卡塞。70％的患者于1天~3天内病情达到高峰，少数患者5天内达到高峰，部分患者在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0.5％。
    3.临床主要表现为单侧周围性面瘫，如受累侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇无力，以及口角向对侧歪斜；可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛。根据面神经受累部位的不同，可伴有同侧舌前2/3味觉消失、听觉过敏、泪液和唾液分泌障碍。个别患者可出现口唇和颊部的不适感。当出现瞬目减少、迟缓、闭目不拢时，可继发同侧角膜或结膜损伤。
病 因
    不同面神经麻痹病因不同，最常见的为面神经炎，占临床面神经麻痹的95%以上。面神经炎的病因不完全明确，可能与下列因素有关。
    1.病毒感染是重要的致病因素，尽管很少分离出病毒。膝状神经节综合征（Ramsay Hunt Syndrome）则是带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症，临床所见患侧耳后疼痛短期或持续存在，绝大多数是病毒感染所致。大量的临床研究表明多数BP患者的血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的HSV-1（单纯疱疹病毒1型）或HSV-2（单纯疱疹病毒2型）抗体及病毒DNA（脱氧核糖核酸），提示贝尔麻痹与HSV（单纯疱疹病毒）感染相关。莱姆病、麻风病、脑干炎、吉兰—巴雷综合征的某些类型也会引起面神经炎。
    2.自身免疫力异常。免疫力异常易使面神经易于发生炎性改变。对于那些反复发生面神经炎的患者，是内在因素主导的一种类型。但是这种免疫力改变目前尚无实验室体液和细胞免疫指标支持。临床可见一侧周围性面瘫未愈，另一侧又发生周围性面瘫的病例，虽非人人可见，但可能是免疫力异常导致的特异性病变。
    3.肿瘤，面神经瘤引起面神经麻痹是主因。桥小脑角区肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉神经、舌咽神经、听神经等多组颅神经的病变。腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经。
    4.脑干出血或梗死。位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍。
    5.颅脑外伤。颅底骨折或颞侧外伤后可能伤及面神经的不同节段。但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻重不等的损伤。
    6.化脓性炎症。中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳郭、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变。

诊断要点及注意事项

   特发性面神经麻痹诊断标准：
    1.急性起病，通常3天左右达到高峰。
    2.单侧周围性面瘫，伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。
    3.排除继发原因。
    注意事项：
    1.该病的诊断主要依据临床病史和体格检查。详细的病史询问和仔细的体格检查是排除其他继发原因的主要方法。
    2.检查时应特别注意确认临床症状出现的急缓症状。
    3.注意寻找是否存在神经系统其他部位病变表现。
    4.注意询问既往史，如糖尿病、卒中、外伤、结缔组织病、面部或颅底肿瘤以及有无特殊感染病史或接触史。
    5.辅助检查建议：对于特发性面神经麻痹的患者不建议常规进行化验、影像学检查，必要时可进行颅脑CT、MRI（核磁共振成像）检查排除脑部病变，当临床需要判断预后时，可进行面部肌电图检查，在某些情况下，神经电生理检测对面瘫预后可提供一定帮助。
    鉴别诊断在所有面神经麻痹的患者中，70%左右为特发性面神经麻痹，30%左右为其他病因所致，如吉兰—巴雷综合征、多发性硬化、结节病、糖尿病周围神经病等。对于急性起病的单侧周围性面瘫，在进行鉴别诊断时，主要通过病史和体格检查，寻找有无特发性面神经麻痹不典型的特点。特发性面神经麻痹不典型表现包括：双侧周围性面瘫；既往有周围性面瘫史，再次发生同侧面瘫；只有面神经部分分支支配的肌肉无力；伴有其他脑神经的受累或其他神经系统体征。此外要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，有条件者配合MRI，脑干听觉诱发电位，纯音电测听等确诊病因。

评定标准

定位诊断标准分型
    1.膝状神经节及以上损害；2.膝状神经节以下到镫骨肌支；3.镫骨肌支以下到鼓索；4.鼓索以下（含茎乳孔及以远）。
    基本体征为符合周围性面神经麻痹的面部特征。患者的主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳郭感觉。损害节段的位置高低定位，有助于判断病情的轻重和估计病程长短；有助于分析器质性损害的性质。损害节段越高，体征越重，预后越差，一般损害定位在膝状神经节以上的面瘫，都会留下不同程度的后遗症。
分级评定标准
    按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、颧肌肌力、鼻唇沟深浅、能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10项内容，分为正常（10分）、比健侧弱（7.5分、5分、2.5分）、消失（0分），每一项打分，总分作为评级依据。
说 明
    患侧功能状况分为6级：Ⅰ级为正常（100分），Ⅱ级为轻度功能障碍（75分以上，未满100分），Ⅲ级为中度功能障碍（75分~50分），Ⅳ级为较严重功能障碍（50分以下~25分），Ⅴ级为严重功能障碍（25分以下，未到0分），Ⅵ级为完全麻痹（0分）。

治疗方法

   糖皮质激素：对于所有无禁忌证的16岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30毫克~60毫克/天，连续应用5天，之后于5天内逐步减量至停用。发病3天后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。儿童特发性面神经麻痹恢复通常较好，使用糖皮质激素是否能够获益尚不明确；对于面肌瘫痪严重者，可以根据情况选择。
    抗病毒治疗：对于急性期的患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会有获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者；但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦，如阿昔洛韦口服每次0.2克~0.4克，每天3次~5次，或伐昔洛韦口服每次0.5克~1.0克，每天2次~3次；疗程7天~10天。
    神经营养剂：临床上通常给予B族维生素，如甲钴胺和维生素B1等。
    外科手术减压：关于外科手术行面神经减压的效果，目前研究尚无充分的证据支持有效，并且手术减压有引起严重并发症的风险，手术减压的时机、适应证、风险和获益仍不明确。
康复治疗
    物理治疗：急性期采用五官超短波治疗，减轻面神经水肿、改善炎症。急性期过后可采取红外线治疗，改善局部血液循环，促进神经恢复。
    针灸：取主穴迎香穴、太阳穴、翳风穴、攒竹穴、头维穴、颧廖穴、人中穴、风池穴、合谷穴、地仓透颊车、阳白透鱼腰，每次取主穴4个~6个，根据不同证型适当加减，该病发病初期（１周内）炎症尚处于发展阶段，取穴宜少，轻刺激；恢复期可加强刺激，每次留针30秒，每天１次，10次为１个疗程。
    面部按摩及肌肉训练：每天用干净毛巾热敷面部２次~３次，并做面部按摩。进行面部肌肉功能锻炼，做皱额、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮等动作，每次5分钟~10分钟，每天2次~3次，并嘱患者嚼口香糖、吹蜡烛、吹口哨等，以增强面部肌肉康复正常。

护 理

   心理疏导：患者多为突然起病，因面容改变羞于见人，且担心治疗效果不好留下后遗症，会产生紧张、焦虑情绪。根据患者不同年龄的心理特征，耐心做好心理疏导工作，使患者情绪稳定，以积极的心态接受治疗，提高治疗效果。
    眼部护理：当患者存在眼睑闭合不全时，应重视对患者眼部的保护。由于眼睑闭合不拢、瞬目无力或动作缓慢，导致异物容易进入眼部，泪液分泌减少，角膜外露易导致眼内感染，使角膜损伤或感染风险增加，必要时应请眼科协助处理。建议根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥，合理使用眼罩保护，必要时戴墨镜，同时滴有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时涂抹抗生素眼膏，盖灭菌纱布。特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。
    加强饮食：护理患者进食会有障碍，因此进食时将食物放在健侧舌后方，细嚼慢咽、少食多餐；多吃排骨、蛋黄、奶制品、虾皮、冬瓜、菠萝、葡萄等钙及Ｂ族维生素丰富的食物，忌食生冷、辛辣食物，忌烟酒。
    生活护理：注意面部保暖避风寒，外出时轻揉面部、耳后、颈部，增强御寒能力，必要时戴口罩。
    健康教育：给患者讲解本病的发病诱因、症状，并指导患者掌握常规护理及用药知识。保持良好心态，保证充足睡眠。
    75%的患者在病后2个月~3个月内恢复；无神经变性反应者，2周~3周开始恢复；神经部分变性患者需要3个月~6个月的恢复时间；2个月后仍为完全性变性反应者，恢复需要6个月以上或不能恢复。
 （作者供职于河南省人民医院）