应用经方心悟
□毛德西

   怎样应用经方，这是一个旧题新作。所谓“旧题”，就是对经方的研究已经有千余年了；所谓“新作”，就是对于个人来说，还要从头做起。我比较喜欢经方，特别是到了老年，更感到经方的生命活力，只有把经方学好、用好，才能真正掌握方证学的真谛，由此来诊治疾病，就会做到心中有数，驾轻就熟；传承后人，可使年轻人免走弯路。
    下面就学习和运用《伤寒论》中的经方（也会涉及《金匮要略》），谈谈自己的体会。经过整理与分析，我觉得经方具有如下特点。

抓住证候性质

   《素问》提出“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。辨证论证的精神就是求本，什么是“本”，“证”就是“本”代表病的本质。当代著名中医学家任应秋说：“一个名医的临床，关键在于思路。”治疗疾病是用辨证的思路呢？还是用辨病的思路呢？这是用好经方的关键。用经方必须用辨证的思路，即整体观的思路，用把人与大自然联系起来的思路，要把一种病作为人体机能失调来对待。比如冠心病，中医称为胸痹心痛病。在西医看来就是冠状动脉粥样硬化引起的，其着眼点在“冠状动脉”的“硬化”。而中医名为胸痹心痛病，用东汉末年著名医学家张仲景的话来说，它的病位在“胸”，病性是“痹”，病机是“太过”与“不及”。中医认为，“胸”中不仅有心脏，还有肺脏，心主血脉，肺主宗气，还有“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下”等。由此可见胸痹就不是单纯心脏病变，还有肺脏病变；不单纯是血脉之病，还有宗气之病，还涉及胃腑等。而引起“痹”的原因也不单纯是“太过”，还有“不及”；再说“太过”，西医将“太过”仅限于“硬化”，而将“硬化”只限于“血瘀”。但在中医学家眼里，“硬化”还有气滞、痰阻、寒凝、食气等诸多因素，这就涉及肝、脾（胃）、肾等脏器。用这样的思路去考虑冠心病，就将冠心病看成整体疾病在心脏的局部反应。张仲景治疗“胸痹”，并不单单看重活血化瘀，而是运用宽胸、化痰、通痹、理气、扶阳等诸多方法。诸如宽胸宣痹的瓜蒌薤白剂，扶阳散寒的乌头赤石脂丸，心胃同治的橘枳姜汤，心肺同治的茯苓杏仁甘草汤，温阳利水的真武汤，益阴扶阳的炙甘草汤等。我在诊治冠心病的时候，首先想到的是《金匮要略》中的胸痹心痛短气病篇以及《伤寒论》的有关篇章，前者以“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也……”为宗旨，并以瓜蒌薤白剂为主方；后者以三阴病篇的扶阳益阴方药（如炙甘草汤、真武汤、四逆汤等）为急救方，以备灵活选用。

明确证候主证

   《伤寒论》里的证候，已不是患者自述的原始症状，而是医者对所掌握到的症状、体征及其有关病情，通过逻辑思维，上升到理性认识的概括。一种疾病起码有两个证候，证候的数目随着疾病的复杂性而增多。不管何种疾病，其证候的性质都包括病位、病性、趋势，并为治疗提出了明确的指导路线。当代著名中医学家岳美中说：“《伤寒论》言证候不言病理，证候是客观存在的，至今已1500多年，证候不变；出方剂不言药性，由实践而来，有是证，用是药。”他这段话的意思是说，证候是客观存在的，不以人的意志为转移，后人对其进行了大量临床实践，总结出许多有益于临床遵循的证候规律，比如太阳表虚证、太阳表实证、太阴虚寒证、少阴热化证及寒化证等。中医证候不是单一症状，也不是单一病理现象，而是综合了病因、病位、病性等诸多因素，比如太阳表虚证，里面包含了太阳病3个字，包含了一个表字，包含了一个虚字。这些带有疾病本质的证候，给后人的辨证论治带来了诸多方便，但也引起了不少纷争。怎样理解这些证候，我的体会是在实践中去理解和综合分析。因为“证候”一词是概念化的，它代表的是一组症状群，而我们在临床上所碰到的是活生生的患者，这就要求医者要掌握证候的本质，即临床表现的主题，即代表方剂的主证是什么，比如桂枝汤证的“恶风脉缓”，麻黄汤证的“恶寒无汗身痛”，白虎汤证的“高热汗出”，小青龙汤证的“咳喘痰液稀薄”，大青龙汤证的“高热恶寒无汗”，五苓散证的“小便不利”，柴胡桂枝汤证的“发热恶寒肢节烦痛”，炙甘草汤证的“脉结代心动悸”，真武汤证的“恶风寒”，厚朴麻黄汤证的“咳喘心悸夹杂干湿啰音”，理中汤证的“脐腹痛而下利”，半夏泻心汤证的“痞满腻苔”，黄连汤证的“热呕寒痛”，柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，栀子厚朴汤证的“心烦腹满卧起不安”，乌梅丸证的“腹痛烦躁止而安宁”等。只有抓住主证（即代表证候的主要症状），才能有的放矢地遣方用药。

辨析药物配伍

   《伤寒论》的配伍大致可以分为两大类，一是相辅相成配伍，二是相反相成配伍。前者好理解，现代医学叫协同作用，性味功效近似，比如桂枝配麻黄，石膏配知母，大黄配芒硝，柴胡配黄芩，附子配干姜等。而不好掌握的是相反相成配伍，现代医学叫拮抗作用，比如寒热互济的大黄配附子，黄连配干姜，麻黄配石膏；散收平调的桂枝配白芍，柴胡配白芍；升降有序的栀子配豆豉，代赭石配人参；补泻兼施的甘遂配大枣，厚朴配人参，当归、白芍配通草、细辛等，这种配伍是《伤寒论》的精髓，它多用于复杂证候，比如寒热夹杂，热寓湿中，升降失序，阴阳俱虚，或大实有羸状，或至虚有盛候等。张仲景将这些药性及作用相反的药物配伍在一起，是借其长而避其短，是一种激化作用。老子在《道德经》中有一句名言，“反者道之动”。
    此正彼负，此阴彼阳，阴性药物在阳性药物的作用下，变得活跃而有生机；阳性药物在阴性药物的作用下，变得柔和而绵长。这就是后来明代医学家张景岳所说的：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”相反相成的配伍主要取决于证候的性质，证候性质的相互对立，决定了药物组合的相反相成。
    配伍通常是指在一张方子内起主要作用的药物，即解决主要矛盾的药物，也是前人所说的君药和臣药。把疾病中的各种证候搞明白了，将药物性能搞明白了，加上自己的细心琢磨，反复总结，自然会掌握经方的配伍。如果我们把一张处方上写满字，几十味药，何谓君，何谓臣，你辨不清，其间的配伍也不可能说得清楚。即使“有效”，也是广络原野，幸得其中了。

经方的发挥应用

   经方是否可以发挥？当然可以。近代伤寒学大家曹颖甫说：“足见治危急之症，原有经方所不备，而借力于后贤之发明者，故治病贵具通识也。”六味地黄丸就是对金匮肾气丸的发挥，复脉汤就是对炙甘草汤的发挥，达原饮是对小柴胡汤的发挥，清暑益气汤是对半夏泻心汤和小柴胡汤的综合发挥，黄龙汤以及宣白承气、牛黄承气、导赤承气等，就是对承气汤的发挥，温胆汤是从小半夏加茯苓汤加味而来，清朝中期医学家叶天士的椒梅汤、连梅汤就是乌梅汤的便方。要熟练地应用经方，并有所发挥，就必须大量阅读前辈的著作，我的体会是临床医生要更多地阅读近现代医家的著作。哪些书有助于走“捷径”呢？有3本书需要读，一是《岳美中医学文集》（其中《岳美中医案集》《岳美中医话集）尤为重要），二是《蒲辅周医疗经验》，三是《赵锡武医疗经验》。这3位老前辈对经方的理解与应用至精至微，“精”是理说得很透彻、很明白，“微”是用得很巧、很灵活。例如岳美中老师对炙甘草汤的解读，赵锡武老师对真武汤的解读，蒲辅周老师对六气致病的解读，解决了我多年来在理解与实践上的困惑。还有两本书，一本是曹颖甫的《经方实验录》，一本是赵守真的《治验回忆录》。前者为曹氏运用经方的经验总结：“用方规矩本仲景，应变无穷于临床。”后者为赵氏对疑难杂病的治验回忆，百例中应用经方治验者57例，其行文之精炼，方证之合拍，堪为同类医案中之佼佼者。
    疑难病的证候多是复合证候，二合一、三合一的证候比比皆是，而经方的应用也可以二合一、三合一的。比如治疗痰瘀互结腹腔包块用苓桂术甘汤合当归芍药散，治疗肺心病心衰用小陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤，治疗肿瘤放疗化疗后用桂枝汤合黄芪桂枝五物汤合小柴胡汤等。对经方的发挥是建立在对方证学的深刻理解的基础上，经过反复实践总结出来的。当今，许多有效方药，多数是在经方的基础上发展而来的。清代伤寒医家柯韵伯在《伤寒论注》自序中说：“夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入。”掌握了《伤寒论》中的方证学，就可以纲举目张，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”

经方与时方的关系

   经方与时方的关系应当是源与流、纲与目的有序联系，而不是分割、各自独立的关系。但只有学习、熟悉经方，才能正确地理解时方与创新时方（即经验方）。传承的时方是否与经方毫无关系呢？不是的！例如大家所熟悉的《医林改错》《医学衷中参西录》，我们翻开这两本书看一看，多数方剂的思路都与经方有关。例如《医林改错》中的诸多逐瘀汤，都含有四逆散的成分；《医学衷中参西录》中的石膏阿司匹林汤，就是对《伤寒论》白虎汤的大胆发挥，其他如参赭培气汤、加味苓桂术甘汤、通变白头翁汤、通变大柴胡汤等，都是以经方为主的著名时方。当然，我们不能要求历代医家全部都用经方，那不是停滞不前吗！学习经方不是仅仅学习方药，更重要的是学习创新思路，学习怎样将药物“君、臣、佐、使”地配伍在一起的，学习怎样与病证有机地结合在一起的，学习怎样用简练的方药去治疗复杂疾病的。要研制新的中成药，就必须熟悉经方，在此基础上经过临床反复实践、反复总结，其研制的新方就具有生命力，这就是“方虽是旧，唯命唯新”！
    综上所述，医者临证时，只有把经方学好、用好，才能真正掌握方证学的真谛，由此来诊治疾病，就会做到心中有数，更会感到经方的生命活力。
    （作者为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首届百名中医药科普专家）