盲端结石惹腹痛
□常勇生  文/图

这位70多岁的老太太最近别提多开心了，因为困扰她多年的腹痛终于消失了。什么样的腹痛把老太太折腾了这么久？她又是怎样获得正确的诊断和治疗呢？
    事情还要从5年前说起。那时候，老太太因为胆总管结石引起的腹痛，来到新乡医学院第一附属医院就诊，医生为她做了胆囊切除术+胆肠吻合术。手术前，老太太经常在进食油腻食物后出现剧烈的腹部绞痛伴恶心呕吐；手术后，老太太的这些症状都消失了。
    可是，最近两年，她又经常腹痛，偶尔痛得难以忍受。患者到其他医院就诊，做常规腹部CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）、胃镜等相关检查，均未找到明确的腹痛原因。
    去年12月下旬，老太太腹痛严重，急忙来到新乡医学院第一附属医院就诊。CT检查结果提示：胆囊切除术+胆肠吻合术后，考虑胆总管盲端有结石。患者再次做MRCP检查，结果未发现胆总管有结石。结石究竟存不存在？
    假如有结石，因为患者做过胆肠吻合手术，也应该是胆总管盲端残余结石，而盲端残余结石，多数属于静止性结石，一般不会引起临床症状。这到底是怎么回事？
    新乡医学院第一附属医院消化内镜科主任常廷民领着我们按照“腹痛九问九思法”分析了一遍。“九问”：1.疼痛的原因、诱因；2.疼痛的部位；3.疼痛的性质；4.疼痛的程度；5.疼痛的发生时间；6.疼痛的持续时间；7.有无放射痛；8.伴随症状；9.缓解方法。“九思”：1.首先考虑局部脏器引起的腹痛；2.邻近脏器的疾病引起的腹痛；3.远处脏器引起的放射痛；4.皮肤和全身性疾病引起的腹痛；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热，优先考虑外科病；7.急性发作，优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论，再多元论。
    该患者的腹痛多数和进餐有关，有时是严重绞痛发作。经过严格的排他性诊断，我们认为，还是胆总管盲端结石引起腹痛的可能性大！专家会诊后认为，不排除是盲端结石引起的腹痛。
    一切准备就绪后，常廷民开始了经口腔路径的十二指肠镜ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）取石手术。因为老太太曾经做过胆囊切除术+胆肠吻合术，所以胆总管盲端取石较常规的ERCP取石风险更高、难度更大。常廷民认真寻找十二指肠乳头，插管成功，然后用网篮取出了那块残存于胆总管盲端的白色石头，整个手术历时90分钟。
    术后第二天，老太太进行CT复查，结果未见其他结石残留。老太太的腹痛消失了。也许大家会问，结石明明存在，为什么“敏感”的MRCP却没有发现？这也许和胆总管内盲端没有胆汁，而MRCP需要水才能更好成像有关；既然结石在盲端，为什么还会引起腹部绞痛发作？这有可能是结石非常靠近胆总管括约肌，患者进餐时引起括约肌运动，导致了绞痛发作。出院那天，老太太高兴地说：“你们终于我的腹痛赶走了！”
    近日，我们进行电话随访，老太太说自己出院后再也没有出现过腹痛。看来，那块胆总管盲端的残余结石就是她腹痛的元凶！