对一例胶质母细胞瘤病例的治疗分析
□韩 倩  文/图

这是一名中年男性患者，2015年7月因“头晕进行性加重伴右耳听力下降”、头颅CT检查发现右颞枕叶占位就诊。
    2015年8月26日，河南省人民医院神经外科医生李永明主刀，为患者实施了右颞枕叶占位切除术。术后病理检查结果提示：（右颞枕叶占位）符合胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级，WHO指世界卫生组织）。
    患者非常有主见，拒绝采用标准胶质母细胞瘤辅助治疗方案，即放疗同步替莫唑胺（TMZ）化疗和6个周期的替莫唑胺辅助化疗。患者要求进行γ刀治疗，继而进行替莫唑胺辅助化疗。患者化疗3个周期后，2015年12月11日进行头颅MRI（磁共振成像）检查，结果提示：胶质母细胞瘤复发可能。医生遂更改化疗方案为“依托泊苷+福莫司汀”。
    用药1个周期，患者头痛加重；2016年1月18日进行头颅MRI检查，结果提示肿瘤复发。患者情况危急。2016年1月19日，李永明医生再次主刀，为患者实施右颞枕叶复发胶质母细胞瘤切除术。术后组织病理检查结果提示：（右颞枕叶）脑组织水肿伴广泛出血坏死，病灶区细胞密度高，区域内见瘤细胞多形性、异型性且较明显，小血管增生显著，符合高级别胶质母细胞瘤化疗后改变。
    这次手术后该怎么办？患者依从性差，第一次术后就未遵从医嘱。
    针对这种情况，我认为，患者肿瘤复发快可能跟两种因素有关：1.胶质母细胞瘤恶性程度高，控制困难；2.辅助治疗不规范。建议按规范的同步放化疗和6个周期化疗的方法进行再次术后的辅助治疗，而γ刀治疗后有反应的脑组织已在第二次手术中切除，有机会再进行放疗。但是，与患者沟通起来非常困难，患者情绪波动较大，悲观厌世，对治疗非常抵触。最后，在外科、放疗科两位医生的强烈建议和家属的反复劝说下，患者才勉强同意治疗。
    2016年2月27日，患者开始进行调强放射治疗，共放疗30次，同步进行替莫唑胺（每平方米体表面积75毫克）化疗，后序贯规律给予单药替莫唑胺（每平方米体表面积150毫克）辅助化疗6个周期。患者定期复查头颅MRI，结果提示病情稳定，这时患者情绪稳定，治疗依从性较好。
    2016年12月14日，患者进行头颅MRI复查，结果提示：胶质母细胞瘤术后改变，右颞枕叶及胼胝体压部异常强化，考虑复发可能。这时，患者出现头痛，情绪有所波动；家属也开始焦虑，认为家里的顶梁柱就要倒了，非常绝望。
    针对这个病例，我、李永明和影像专家李永丽进行了讨论。李永丽在神经肿瘤阅片方面经验丰富，认为可能是复发，但不排除“假性进展”，放射性损伤。三者在临床上很难鉴别。怎么办？李永明说，患者不可能再次手术。我认为，患者目前症状较重，一般的对症处理效果不显著，如果是胶质母细胞瘤复发，指南推荐的是应用贝伐单抗抗血管生成药物；如果是放射性损伤，一线用药也是贝伐单抗。因为无复发的充分证据，化疗药替莫唑胺就不再用了。
    我们3个人再次与患者和家属进行沟通，患者情绪悲观，家属倒是非常积极，但是对于贝伐单抗的价格不能接受。这时，国产药阿帕替尼上市了，这是一种口服的小分子抗血管生成药物，并且对于贫困患者有慈善赠药政策。家属表示可以接受。于是，我们让患者每天口服阿帕替尼425毫克一次。患者头痛明显减轻，服药1个月后进行头颅MRI复查，结果提示病情稳定。从此，患者依从性非常好，在出现药物副作用手足综合征、高血压的时候，积极与我们沟通，配合治疗。
    胶质母细胞瘤是成人中最常见的原发性中枢神经系统恶性肿瘤，且具有生长迅速、侵袭性强、术后极易复发的特点。胶质母细胞瘤患者的中位生存期为16.7个月，5年生存率不超过10%。这位患者从确诊到现在近6年，第一次复发到现在5年多。这几年，对患者的随诊并非一帆风顺，特别是最初应用阿帕替尼的时候，时不时磁共振检查发现水肿加重，有强化明显的表现。在李永丽的建议下，我们应用磁共振灌注PWI（磁共振灌注成像）序列为患者扫描。我们一次次推翻患者肿瘤进展的诊断，通过调整药物剂量为患者减轻症状。
    目前，患者生活能够自理，每半年来医院复查一次，继续进行阿帕替尼药物治疗。
    5年前，肿瘤多学科诊疗未广泛开展，但我们为这名胶质母细胞瘤患者多次进行多学科讨论，使这名患者获益；现在，肿瘤多学科诊疗已经规范化，分子病理指导下的胶质母细胞瘤的精准治疗较几年前有了长足发展。