有精神症状就一定是精神疾病吗？
——从病例分析浅谈临床诊断思维能力的培养
河南省精神病医院精神七科 赵晶媛

临床思维是指临床医生运用自己的专业知识和实践经验，将通过询问病史、查体及各种辅助检查搜集到的资料，按照逻辑思维的规律和方法进行全面分析，进而推断疾病的本质，以确立诊断和治疗方案的思维过程。
    在临床工作中，临床思维的培养，对于疾病的识别、分析、诊断和鉴别诊断等是至关重要的。我们通过下面的一个病例，看一下临床思维的重要性。
    李某，女，20岁，农民，未婚。入院27天前，她顺产一个女婴；22天前，她晚上入睡前突然出现胡言乱语，称有人摸她、奶奶在门口等她，哭泣，持续约一小时后自行入睡。之后第二天，她开始弯着腰在屋里转来转去，反复去卫生间，把衣服脱下马上又穿上。家人问她为什么这么做，她不解释，睡觉多，醒来后就喊饿，在3小时内吃了4顿饭，并出现发热，体温最高时约38摄氏度。
    19天前，李某被家人送至当地医院住院，被诊断为“1.肺炎；2.产后抑郁症”。医生对她进行“抗炎、抗感染”治疗。治疗期间，她睡眠质量差，不停地来回走动，哭哭笑笑，不停地喝水。
    17天前，李某被转入当地医院精神科，诊断、治疗不详，疗效欠佳，因持续发热再次转入神经内科治疗，进行“降颅压、抗炎、抗病毒、营养神经”等治疗后，体温恢复正常。她开始不说话，拒进食拒喝水，无故哭泣，在床上反复躺下、坐起，不愿走路，大小便解在床上。她被诊断为“产后精神障碍：亚木僵状态？”她服用舒必利、艾司西酞普兰后，疗效欠佳，拒进食拒喝水。家人为寻求进一步治疗，将她转入河南省精神病医院。
    李某发病后饮食差，睡眠质量差，大小便无明显异常，病后体重明显下降（具体不详），体力下降，病史中无明显冲动、消极言语，有拒进食拒喝水行为。
    入院查体，医生发现李某神志清，鼻导管、导尿管保留中，心肺听诊结果无异常，肝脾未触及。进行神经系统检查时，她不配合，四肢肌张力高，未发现其他病理征，右锁骨下留置深静脉导管。与她交谈不合作，缄默，问话不答，静卧于床，偶尔自行翻身，有时小声哭泣，无自知力，对住院持无所谓的态度。
    李某的血常规检查结果无明显异常，体温37.3摄氏度~37.5摄氏度。入院后进行辅助检查，结果提示：甲功五项、血糖、血脂、电解质、十二导心电图、特殊脑电图/地形图均无明显异常。在治疗上，选用舒必利片、地西泮注射液，改善她紧张、拒食等精神症状，用多奈哌齐片促进脑细胞代谢，补液。患者入院第二天，拔除鼻导管、导尿管，在督促下稍微进食，3天后拔除右锁骨下深静脉导管。一周后，她能在家属的搀扶下下床活动，但四肢肌张力高，仍不能很好缓解。患者经常哭泣，诉说她想家，言行幼稚，坐在地上或躺在地上，走路时前倾，小碎步，流涎，吞咽东西缓慢、困难，说话时吐字不清，因她的精神症状和药物不良反应不能解释目前的症状，只好再次进行脑电图检查，结果仍正常，血常规检查结果和体温也都正常。
    我们请神经内科专家进行会诊。根据病史及症状，我们诊断李某为器质性木僵（脑炎），建议在维持现治疗方案的同时，给予脑营养剂，维持水电平衡，注意营养问题。我们和患者家属进行沟通，谈了患者目前的情况、下一步治疗方案和预后等可能的结局，之后将患者转至神经内科继续治疗。
    这个发热和精神症状重复出现且同时存在的病例，看似简单，但基层医院却诊断未明。该病容易被误诊为精神疾病的原因如下：
    1.患者确有精神症状；
    2.基层医院诊疗后均考虑精神疾病，建议转入精神科，这时候接诊是否有先入为主的想法？
    3.进行体格检查、精神检查时是否仔细？有没有异常的体征？精神症状是否典型？
    4.当出现精神症状和药物不良反应均无法解释的症状，是否仍用精神症状解释，而不是考虑症状为躯体疾病或躯体疾病伴发？
    其实，临床思维从收集病史资料时就已经开始了。在收集资料时医生就要进行思考，在察言观色中补充问诊，并通过观察患者的病情，及时制定合理的治疗方案。
    忌讳个人主观判断，注意揭示疾病本质。做医生的要“白天多看病，晚上多看书”。在临床上，每一个患者都不同，同一个患者每天都不同。

精神七科团队
    精神七科团队技术力量雄厚，共有医务人员31人，其中正高级职称1人，副高级职称3人，中级职称6人，硕士研究生8人；发表论文50余篇，承担新乡医学院硕士研究生、本科生的教学及对进修人员、实习人员的带教任务；获“河南省青年文明号”“新乡市青年文明号”“新乡医学院第二附属医院三甲复审工作先进科室”“新乡医学院第二附属医院2020年度先进科室”等荣誉；收治女性精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍、分裂情感性精神障碍、癔症及其他轻性、重性精神障碍患者。