顽固性胸腔积液的诊断与介入治疗
□任克伟 路慧彬  文/图

   胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为153.7万，我国目前没有全国的流行病学资料，胸腔积液的病因分布差异较大，如结核性胸腔积液19.6%~77.5%，肿瘤性胸腔积液5.24%~31.3%。有些胸腔积液虽经反复检查及保守治疗，仍不能明确病因，也无法减少积液量及减轻患者临床症状，称为顽固性胸腔积液。
    胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙，在正常情况下，肺脏层和壁层胸膜表面间存在少量液体，其主要作用是加强胸壁与肺脏之间的机械连接，使其在剪切力作用下相互滑动，并确保垂直作用力在这两层胸膜间相互传导。这些生理性胸膜腔液体在呼吸时为两层胸膜间的相互运动起到润滑作用。正常机体胸腔内液体的产生和吸收保持着动态平衡，无论何种原因导致其产生过多和（或）吸收减少，都会出现胸腔积液。病理性的胸腔积液是肺、胸膜或其他许多全身疾病常见的临床表现之一。
病 因
    顽固性胸腔积液多因感染或肿瘤引起。肺炎旁性胸腔积液系指因肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液。我国社区获得性肺炎年发病数为250万，故肺炎旁性胸腔积液在临床上甚为常见。大多数为胸膜反应性渗出，随肺炎好转而吸收，但若并发胸腔积液的肺炎病情较重，可产生大量胸腔积液，由于纤维蛋白的快速沉着以及胸膜的粘连增厚和分隔，造成患者肺功能和生活质量的下降。
临 床
    呼吸困难是顽固性胸腔积液最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。病变累及壁层胸膜、肋骨和其他肋间组织结构时，会出现胸痛症状。感染性胸腔积液常伴有发热，随着积液量增加胸痛可缓解。肿瘤性胸腔积液患者除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。
辅助检查
    1.血常规可显示白细胞增多或（和）中性粒细胞增多，或淋巴细胞增多；肿瘤标记物检查有助于肿瘤性胸腔积液的诊断。
    2.影像学检查必不可少，无创性超声检查可测定胸腔积液的最大深度和积液量并协助胸腔穿刺点定位，对胸腔积液的性质做出初步判断，也可以帮助对胸腔积液治疗的疗效进行评价。检查过程中超声波在穿过软组织和胸腔积液时，软组织会呈现中强度回声，胸腔积液无回声，从而形成较明显的回声差，因此其确诊率较高。
    3.胸部X线检查能观察到中量或大量胸腔积液，一般为500毫升~2000毫升，其中约10％的患者表现为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上），约15％的患者胸腔积液＜500毫升。大量积液时患侧出现致密影，气管和纵隔推向对侧。
    4.CT平扫与增强有助于发现原发病灶，评估纵隔或胸壁受侵袭范围，并能对潜在的肺实质病变进行评估。且有助于鉴别良性或恶性胸膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、癌症分期与治疗方案的选择至关重要。
诊 断
    经抗感染、抗肿瘤治疗等措施，同时配合中心静脉导管引流和（或）反复胸腔穿刺抽液1月后，经超声和（或）X线检查仍有胸腔积液者，可诊断为顽固性胸腔积液。
    诊断性胸腔穿刺可明确积液性质，胸腔积液常规检查及胸腔积液癌胚抗原、结核抗体检查等对病因诊断至关重要。多次检查可提高阳性率。闭式胸膜活检有利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。
    胸腔镜检查可对胸膜腔进行较全面的探查，观察范围几乎可包括全部壁层胸膜及大部分肺脏表面和横膈，不仅能直接窥视病灶，而且可进行活检，明显提高胸膜疾病诊断的阳性率，胸腔镜手术可明显提高对难治性胸腔积液的确诊率。
介入治疗
    胸腔积液在临床上是常见病，治疗上查找病因是重点外，还需要及时排除胸腔积液。这样不但可以减轻积液对肺组织的压迫，还可以减少胸膜增厚及粘连的发生。
    传统的胸腔闭式引流，需要进行手术切口，创伤较大，引流硅胶管粗且硬，患者易并发感染，且闭式引流装置不易移动，血胸、气胸和胸膜反应并发症发生率较高。在临床上，国内外已经逐渐淘汰该方法。
    胸腔穿刺术放液简单、快速、安全，能够暂时缓解呼吸困难，但不适于顽固性胸腔积液治疗。因反复抽液容易感染，可增加患者痛苦，同时操作次数的增加以及相应增加了相关不良反应的发生率。
    近年来，通过介入方法胸腔置入细管引流逐渐成为顽固性胸腔积液的主要治疗方案。研究表明，大口径和小口径引流管治疗肿瘤性胸腔积液的疗效相似。而细管引流大大减少了患者的不适感。介入学胸腔引流管置入进行顽固性胸腔积液引流，因导管较细，创伤小，安全性高，同时可通过导管进行胸膜固定术，既减少了患者反复穿刺的痛苦，也提高了疗效。可长期携带，明显提高了生活质量。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院）