经皮骨水泥成形术治疗骨转移癌
□刘 旭

骨转移癌是某些原发于骨组织以外的恶性肿瘤经血液、淋巴等途径转移至骨组织引起的疾病。骨是恶性肿瘤常见的转移部位。相关研究发现，一半以上的恶性肿瘤患者存在骨转移癌。在骨的恶性肿瘤中，骨转移癌是原发恶性骨肿瘤的35倍~40倍。因此，骨肿瘤专科医生经常遇到此类患者。临床上容易出现骨转移癌的肿瘤包括肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌，其他肿瘤也可能出现骨转移癌。
    转移部位多为富含松质骨的部位，常见的有脊柱、骨盆、长管状骨的近心端。依据病变密度的不同，骨转移癌可分为溶骨性病变、成骨性病变、混合性病变3种。其中，溶骨性病变多见，也是经常需要骨肿瘤专科医生处理的类型。

骨转移癌的临床表现和治疗原则

   骨转移癌患者常见的临床表现为疼痛，疼痛可能局限在病灶处，很难通过症状确定病灶的范围；疼痛性质与运动无关，反而在休息时或夜间疼痛明显。若骨转移癌病灶压迫、侵蚀外周神经，会引起对应肢体麻木、疼痛、肌力下降；若发生在脊柱，可能压迫脊髓，造成受压平面以下运动、感觉、反射、自主神经功能障碍等。
    出现骨转移癌的患者均属于Ⅳ期患者，也就是肿瘤的晚期患者，此时治疗不应以肿瘤的根治为目的，而应以姑息性治疗为主。
    骨转移癌在骨肿瘤专科较为常见，常以局部疼痛为首发症状，外科治疗以解决局部症状，提高生活质量为目的。
    对骨转移癌患者，总的治疗原则应为以全身治疗为主的综合治疗，适当的外科治疗非常有必要。外科治疗可以减轻患者的疼痛、重建脊柱稳定、改善神经功能、控制局部复发，提高患者的生存质量。对于常见的溶骨性病变，骨肿瘤专科医生会根据骨破坏的部位、范围、密度判断是否很快会出现骨折，同时结合患者的全身状态，适当进行外科干预。
    在所有手术方案中，经皮骨水泥成形术具有创伤小、恢复快、可重复等优势，可有效减轻患者的疼痛症状。

经皮骨水泥成形术的原理和适应证

经皮骨水泥成形术是指通过骨穿针将骨水泥注入溶骨性病变病灶的手术方式，应用于椎体，也可称为经皮穿刺椎体成形术（PVP）。
    骨水泥是一种骨修复材料，常用的是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），它在聚合过程中可以产生100摄氏度左右的高温，通过热效应以及细胞毒性灭活感觉神经末梢，发挥镇痛作用；同时，聚合后的骨水泥具有足够的硬度，可以填塞骨缺损，维持骨的承重功能，防止进一步发生骨折。
    不是所有的骨转移癌患者都适合经皮骨水泥成形术。经皮骨水泥成形术适合以下情形：1.椎体或骨盆等部位发生溶骨性骨质破坏，骨皮质较为完整；2.临床疼痛症状明显，疼痛性质、部位与骨转移癌病灶吻合；3.没有脊髓、神经根受压的症状及影像学表现。
    此外，对于原发灶不明的多发性骨质破坏患者，通过骨水泥成形术中的穿刺可以获得可疑病灶的组织学标本，有助于获得病理结果，以指导后续的全身治疗。

经皮骨水泥成形术的并发症及预防措施

骨水泥成形术常见的并发症包括椎管内骨水泥渗漏导致的脊髓、神经根压迫，骨水泥引起的肺栓塞。
    应用骨水泥成形术时，可以通过以下方式降低并发症的发生率：一是所用骨水泥中可加入一定比例的显影剂，如采用细的钡剂颗粒，将其与骨水泥混合，以达到最佳显影效果。二是根据病变椎体的破坏情况，适当调整骨水泥的配制比例。溶骨破坏严重的椎体，骨水泥可稍黏稠，反之则有点稀薄，使骨水泥既便于在病椎里分布，又不会进入循环系统而导致肺栓塞。三是改良骨水泥的灌注方式，使用网袋等工具，限制骨水泥的流动，最终的目的是使骨水泥达到最佳分布。过多的骨水泥注射只会导致渗漏的发生，与症状缓解无关。四是术中一旦发现骨水泥有向异常方向特别是椎体后缘流动的倾向，应该立即停止注射，或改变穿刺针方向。
    当前，随着手术水平的提高和器械的升级，骨水泥成形术的手术风险已经很低了。

临床病例

患者李某，男性，84岁，以“食管癌术后29年，右侧髋部疼痛半年”为主诉，来到河南省肿瘤医院就诊。我们安排患者住院治疗。
    我们对患者进行查体：右侧髋关节周围未触及明显肿块，局部压痛（+），右下肢纵向叩击痛（+），右下肢肌力Ⅲ级。
    CT检查结果显示：1.食管癌术后改变，未见肿物影。2.左侧部分肋骨形状欠自然。3.双侧耻骨及坐骨、右侧髂骨骨质破坏，考虑骨转移瘤。4.前列腺增生。
    PET-CT（正电子发射计算机断层显像）检查结果显示：全身多发骨质代谢活跃，考虑骨转移。
    肿瘤标志物甲胎蛋白为667.20，肿瘤标志物PSA（前列腺特异性抗原）为295.20，肿瘤标志物FPSA（游离前列腺特异性抗原）为81.50，均明显升高。
    综合多项检查结果，临床诊断为多发性骨质破坏待查；食管癌术后。
    为明确诊断，缓解疼痛症状，患者在河南省肿瘤医院于全麻下进行C形臂下右髋臼骨肿瘤穿刺活检和骨水泥成形术。
    术后，患者右髋部疼痛明显缓解，比较满意。
    术后病理会诊结果：右髋臼肿物符合腺癌浸润/转移。
    我们对患者进行多学科会诊后，考虑前列腺肿瘤骨转移可能，遂进一步完善盆腔MRI检查（磁共振检查），发现前列腺异常信号，考虑为恶性。
    后来，患者转入泌尿外科进行治疗，进行前列腺穿刺，病理检查结果证实为前列腺腺癌，按照前列腺癌骨转移进行专科治疗。