小面积股骨头坏死   为何做了大手术
□陈献韬  文/图

在很多人的认知里，似乎小病就不用做手术。
    其实，这个“小”，需要正确理解：对身体影响小的自然是小病，但更重要的是看未来会不会带来严重后果。
    病人为男性，29岁，既往体健，否认有吸烟喝酒嗜好，9年前进行腰椎压缩手术，否认有其他手术外伤史；入院前2天前感觉左大腿内侧疼痛不适，活动时、劳累后加重，在郑州某医院做MRI检查（磁共振检查），确诊为双侧股骨头坏死。
    患者MRI检查结果：双侧股骨头坏死，左侧明显骨髓水肿。
    千万不要轻视任意一侧股骨头坏死：右侧股骨头坏死没有任何症状；左侧股骨头因为有了明显的骨髓水肿，才产生了疼痛，而且仅仅数天。
    从某种意义上讲，股骨头坏死犹如一颗定时炸弹，早期坏死没有任何症状，只有坏死发展到一定阶段，比如广泛骨髓水肿或滑膜增生大量积液，或股骨头内骨小梁断裂，或关节软骨受损，或关节间隙变窄等，方表现出疼痛、功能受限。因此，对于可疑的股骨头坏死，没啥说的，患者一律要做磁共振检查。
    不要医生一让检查，就怀疑医生过度诊疗。我在临床上还是很感谢对医生信任的病人，交流起来很容易，病也就好治了。
    很多时候，CT检查具有清晰、直观的优势，能够透过磁共振“骨髓水肿的迷雾”，显露骨头的真相。
    从影像资料可以看出，病人的右侧股骨头负重区骨密度不均，但尚未出现明显囊性变；左侧股骨头已经有数个空洞了，关节面出现了节裂影，提示软骨已经受损。
    尽管已有的影像检查很清晰明了，但是我们依然建议病人进一步做X线检查：一来可以观察股骨头的大体形态结构，判断股骨头的包容、关节间隙；二来可以第一时间留下病情记录，便于日后随访对比，要不然每次都做CT或者MRI检查，患者的医疗成本会明显升高。
    病人的X线检查结果：双侧股骨头负重区骨密度不均，左侧（L）股骨头关节面有裂隙。
    考虑到病人左侧股骨头已经处于塌陷的危险状态，我们建议病人进行手术修补治疗。由于股骨头空洞位于股骨头顶部，常规的手术入路难以显露病灶，因此我们选择外科脱位植骨修补术。
    病人的右侧股骨头尚无症状，且坏死范围较小，关节面暂时稳定。我们考虑到双侧手术对病人生活的严重影响，遂对病人的右侧股骨头采取“冲击波+中西药物综合疗法”，以便让病人在左侧术后数天能下床行走，加快康复，减少卧床并发症。
    在手术中，可见股骨头最顶部的软骨是“浮动的”，也就意味着局部软骨和软骨下骨已经分离，塌陷是分分秒秒的事。
    很多病人非常纠结自己到底是几期几型，这个问题实在没有太大的意义。分期分型是指导医生选择治疗方案的大致依据，但不能囊括所有的病例，或者说所有的病例不能按照分期分型来选择治疗方法，不然就成了“按图索骥”。就本病例而言，小范围软骨已经分离，X线检查未见明显塌陷，但CT检查已经显示空洞，介于2期~3期的过渡地带。因此，最重要的是判断病情的走势，及时阻止病情发展。
    由于病人的股骨头坏死面积较小，所以尽快修复还是很值得的。
    术后6个月，病人的双侧股骨头尚稳定。病人的右侧股骨头外形规整，骨密度提高，坏死区缩小，这说明冲击波+药物治疗有效；左侧股骨头陶瓷骨植入，颗粒影消失，提示植骨成活，关节面暂未见进一步塌陷。
    “勿以善小而不为”，体现在股骨头坏死的治疗中，或许是对“未病先防，已病防变”的最好诠释。
    要注意的是，不要被X线、MRI检查结果蒙蔽双眼，CT检查很有必要。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）