胆囊癌的诊断与介入治疗
□李 臻  韩新巍  文/图

   胆囊癌是发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管）、发病率最高的胆道系统恶性肿瘤。其好发于胆囊颈部，与胆管癌相比，其恶性程度高、复发时间较早、生存时间较短、预后较差，患者5年生存率仅为3％；好发于女性患者，男女之比为1∶2。结石和慢性胆囊炎为胆囊癌的重要危险因素。胆囊底及邻近肝组织内常有转移灶形成。除转移至邻近器官如十二指肠、结肠和胃外，还可发生胆囊管、局部淋巴结及小网膜淋巴结的转移。血行转移少见。
病因
    胆囊良性息肉、腺瘤和胆囊癌的关系密切，胆囊腺瘤多单发，有蒂，癌变率约10%，若合并胆囊结石则癌变的危险性增加。研究发现，直径小于12毫米者，多为良性腺瘤；直径大于12毫米者，多为恶性病变，所有原位癌和19%的浸润癌有腺瘤成分，从而认为腺瘤有癌变的可能。胆胰管合流异常（PBM）为另一高危因素，PBM可使胰液长期反流入胆道，使胆囊黏膜反复破坏、修复，逐步发生癌变。
    郑州大学第一附属医院通过临床研究，揭示了PBM与胆囊癌的相关性。慢性溃疡性结肠炎往往伴发胆囊癌，Mirizzi综合征（是胆石症的一种并发症）患者胆囊癌的发生率亦会增加，可能为病因之一。
临床表现
    右上腹疼痛：80%以上患者因合并有胆囊结石而表现出与胆囊结石胆囊炎相似的症状，以右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩部放射。患者因此常被误诊误治为胆囊结石。
    消化不良：厌油腻、嗳气、纳差、呕吐，是由于胆囊功能对脂肪物质进行消化的能力减退所致。
    梗阻性黄疸症状：一般在病程晚期出现，由癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。表现为皮肤黏膜及巩膜黄染，多数伴有难以缓解的皮肤瘙痒，尤以夜间为重；小便黄，大便可呈白陶土样改变。
    发热及消瘦：约25%的患者出现发热，多由于继发胆道感染所致。晚期患者常伴有消瘦，甚至出现恶病质。
    右上腹肿块：右上腹或上腹部出现肿块，是因为肿瘤迅速增长，阻塞胆管使胆囊肿大；如肿瘤侵犯十二指肠，也可以引起梗阻；另外，肿瘤侵及肝、胃、胰腺等，也可出现相应部位包块。
辅助检查
    实验室检查：肝功能检查可了解肝功能异常情况及鉴别黄疸性质。患者呈阻塞性黄疸改变，肿瘤标志物CEA（癌胚抗原）、CA199（糖类抗原199）、CA125（糖类抗原125）、CA153（糖类抗原153）等可增高；合并感染时，血象可增高。
    影像学检查：超声检查简便易行，其诊断准确率达90%以上，为诊断胆囊疾病首选检查方法，不但可以清晰地观察到胆囊病变的大小，而且通过对病变组织血流的观察，有助于判定是否有癌变的发生，还可以评价是否有淋巴结转移及肝脏是否受累。
    CT平扫、增强可准确判断胆囊肿瘤性质、强化特点，有无邻近组织侵犯、转移。其影像改变可分3种类型：1.壁厚型。胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。2.结节型。乳头状结节从胆囊壁突入腔内。3.实变型。因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。
    MRI（磁共振成像）准确率与CT相似，但具有无射线损伤的优点。一般行平扫及增强扫描，可评价胆囊肿瘤性质、强化特点，有无临近组织侵犯、转移。
    PET-CT（正电子发射计算机断层显像）有助于对胆囊占位性病变做出定性诊断，并有助于判定是否有胆囊以外的病变存在，但价格较昂贵，一般不做为常规检查。
诊断
    主要依据患者临床表现、体征，以及影像学、实验室检查结果。早期症状极不典型，诊断比较困难。多数患者临床表现与慢性胆囊炎、胆石症相似，以右上腹痛为主要症状，向右肩胛部放射，伴有食欲不振、乏力、腹胀、低热、恶心及黄疸等症状，常被误诊。晚期胆囊癌患者多表现为阻塞性黄疸系列症状，并可很快呈现恶病体质改变。部分患者锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现。可因门脉受侵而有消化道出血、腹水，以及肝功能衰竭表现。
介入治疗
    外科治疗：早期首选外科治疗，只要患者情况许可，应尽可能争取手术切除病变的胆囊，并根据病理结果决定是否进行扩大的清除手术。一般认为，当病变累及胆囊肌层时应该进行扩大清扫手术，包括切除胆囊床附近的肝脏组织及肝十二指肠韧带的软组织并对引流胆囊区域的淋巴结进行清扫，当怀疑有肝外胆道受累时可以考虑行肝外胆管切除。
    内科治疗：一般针对消化道症状进行药物对症处理，肿瘤化疗效果一般。
    放射治疗：针对局部残余或者复发的病灶，放射治疗可以控制其生长速度，相对延长患者的生存时间。
    介入治疗：针对胆囊癌晚期患者，介入放射学可行血管及非血管介入治疗。PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）解除黄疸后，二期针对原发肿瘤及肝转移瘤行动脉持续化疗灌注、栓塞术。常用栓塞剂有碘化油、明胶海绵微粒、PVA（聚乙烯醇）颗粒、微球及载药微球。必要时配合经皮穿刺消融、粒子植入等其他微创治疗方法。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）