经皮椎体成形术治疗脊柱骨转移癌
□孙国绍  文/图

在骨转移癌中，脊柱转移癌最为常见，而手术是解除病人疼痛、恢复正常功能较直接有效的治疗方法之一。对于情况尚好，尤其是孤立转移瘤病人，经过评估能耐受手术，则可以通过手术实现稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫。同时，手术还可以缓解患者的疼痛，提高患者的生活质量。对于脊柱肿瘤引起截瘫的患者，需要考虑尽快手术治疗，否则将造成脊髓损伤向不可逆转的方向发展，使患者丧失最佳治疗时机。
    脊柱转移癌从出现脊髓压迫神经症状到运动功能完全消失需要1周~2周的时间。如果在患者尚存在部分运动功能时及早手术，患者可恢复80%以上的肌力，这是第一个“黄金时间窗”。从运动功能丧失到感觉丧失大约需要3天时间，这是第二个“黄金时间窗”。在此“时间窗”进行手术，部分肌力可能会恢复；超过3天，肌力可能不会再恢复。
临床病例
    下面是郑州市中心医院脊柱外科治疗过的一个病例。
    患者为女性，56岁，平时身体健康，干起活来与常人无异，饮食正常。近期，患者突然出现腰背部疼痛。她按照腰肌劳损进行治疗，效果不佳，没有控制住疼痛，甚至有时影响睡眠。
    去年10月下旬，患者慕名来到郑州市中心医院门诊就诊。我接诊了该患者。询问患者病情和为患者进行详细体检后，我立即为患者开具了腰椎磁共振检查单。磁共振检查结果显示第一腰椎骨破坏。我立即安排患者住院。主管医师李亚威为患者做了检查后，确诊为肺癌多发骨转移。患者家属听到诊断结果后丧失了治疗的信心，甚至想放弃治疗。我和李亚威耐心地与患者及家属沟通，告诉他们：即使癌症转移了，也需要继续治疗，治疗的目的是为了延长生命，提高生活质量，最起码先止住腰背部疼痛。患者及家属最后决定手术治疗。
    脊柱外科专家会诊后，决定为患者实施经皮椎体成形术。手术的目的一是取出活组织，证实骨转移；二是进行骨水泥强化，防止病变椎体塌陷，起到止痛的作用。手术如期进行。术后，患者疼痛马上消失，能下床活动，顺利出院，等待第二轮治疗。
临床技术
    经皮椎体成形术作为一种开放手术，用于增强椎弓根螺钉和充填肿瘤切除后遗留的缺损已有几十年。该手术是将骨组织或骨水泥注入椎体，从力学上增强其结构强度。对于某些病例，由于开放手术的风险太大，而使医患双方止步，因此出现了经皮椎体成形术。经皮椎体成形术继承了椎体成形术的优点，而无与开放手术有关的并发症。1984年，法国医生经皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯，成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者，开创了经皮椎体成形术的先河。该手术的作用有以下3个方面：
    增强椎体强度
    研究表明，椎体内注射自固化磷酸钙骨水泥（CPC）能显著恢复骨折椎体的力学性质，其恢复的程度与注入骨水泥的量有关，其强度最高可达到正常情况的2倍，而刚度可超过原来的15%左右；椎体骨折后经椎弓根CPC填塞骨折间隙及椎体内空隙，同样也可恢复椎体的强度和刚度，分别增加16.67%和11.05%。
    改变椎体稳定性
    有人发现，骨质疏松患者发生压缩性骨折后进行椎体成形术，其所在椎体运动节段的顺应性较术前显著降低，其屈伸和侧弯顺应性分别降低23%和26%；有的研究显示椎体压缩性骨折后，其屈伸、侧弯顺应性较骨折前均增加了34%。
    尸体标本的生物力学实验表明，经椎弓根向病椎内注入自固化人工骨水泥后，可以立即降低椎弓根螺钉的应力。Mermelstein（默梅尔斯坦，音译）发现，患者发生爆裂性骨折后，进行椎弓根内固定、磷酸钙椎体成形术后，屈伸刚度增加40%，磷酸钙能显著增加脊柱的稳定性，降低作用在椎弓根上的应力，最终使骨质疏松、爆裂性骨折及椎弓根内固定术后的稳定性增强。尽管各项研究结果有所不同，但是均表明经皮椎体成形术对椎体压缩性骨折患者所在脊柱节段的稳定性产生了明显的影响。
    经皮椎体成形术后，椎体强度的增加以及刚性改变可能会出现另外一个问题，即上下椎间盘负荷增加（以上椎间盘更明显），容易导致椎间盘退变或者邻近椎体发生骨折。研究表明，椎体强度改变后，过高的刚度在一定程度上可引起脊柱应力场和位移场的重分布，但用CPC椎体强化后对邻近椎体的应力无明显影响，对邻近椎间盘的影响亦较小。
    缓解脊柱疼痛
    椎体微小的骨折及骨折线微动会对椎体内的神经末梢产生刺激，从而引起疼痛。经皮椎体成形术对这种情况下的疼痛可以产生很好的止痛作用。从这种意义上说，经皮椎体成形术是一种骨折修复技术，而不仅仅是对椎体的单纯填塞。几乎所有的临床结果都显示，不论是治疗骨质疏松性压缩性骨折患者还是陈旧性胸腰椎骨折患者，疼痛的缓解率均高达90%以上。其原因尚无肯定的解释，可能在于：1.椎体内的微骨折在椎体成形术后得以稳定；2.骨水泥承担了部分轴向应力，从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激；3.椎体内的感觉神经末梢被破坏。
    由于聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）有放热和毒性作用，可能损害骨内神经末梢，因此最初许多人认为PMMA椎体成形术后疼痛的缓解主要是最后一种因素在发生作用；但是，后来人们发现磷酸钙椎体成形术也能达到同样的止痛效果，可见对神经末梢的损害作用并非唯一因素，以往认为的椎体骨质疏松楔形压缩而导致脊神经后支牵张引起疼痛的解释也不能排除。国内专家蒲波等发现，骨质疏松大鼠的椎体、椎间盘及小关节均有脊神经后支纤维大量分布，他们认为这可能与不稳有关。
    杀灭肿瘤细胞
    在椎体肿瘤方面，注入骨水泥后，其机械作用可使局部血流中断，其化学毒性作用及聚合热还可使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏死而达到止痛的效果，甚至在某种意义上讲具有一定程度的杀死肿瘤细胞的作用。
    （作者供职于郑州市中心医院）