浅谈证候的表达形式
□毛峥嵘
在一个证候名称确定后，我们用什么样的形式表达它呢？或者说面对丰富多变的临床表现，我们怎样去进行适时归纳、判断呢？这是关系到能否恰如其分地遣方用药的重要问题。东汉末年著名医学家张仲景用“辨某某病脉证开治”作为《伤寒论》的篇目名称，充分说明辨证对于论治的重要性。辨证就是对证候的认识过程。为了说明证候的表达形式，必须明确证候的内涵，即证候的概念。
证候是疾病本质的反映 证候是人们在中医理论指导下，通过“望、闻、问、切”等手段，对收集到的症状和体征进行科学思维的结果。它不是狭隘经验，也不是脱离实际的空头理论，它是疾病本质的反映，它的内涵应是疾病发展过程中某一阶段（时间）或某一侧面（空间）的质与量。它能够不同程度地揭示疾病的病位、病性、病因、病机，甚至病变过程中的量差。其外延则应是一个或若干个有内在联系的症状群。每一个症状群都能准确地反映疾病演化的实质，而那种无内在联系的若干症状是不能称为证候的。
根据有关资料统计，临床常用证候有300多个。这些证候既保留了经过历代千锤百炼的丰富经验，又含有近年来人们对证候研究的新知。这些证候记载于典籍内，便成为人们认识证候的阶梯。但是，就证候的表达形式而言，多数书本仅有一个组合性的证候群，它远不能充分地揭示证候的本质。因此，证之于临床，时常有阴差阳错之现象。那么，怎样才能正确地表达证候的内涵，做到内涵与外延的辨证统一呢？从临床实际出发，只有分主次地表达形式，才能解释证候的本质。现举“肝火犯肺证”为例，敬陈管见，谬误之处，希望指正。
证候的内涵
在正常生理状态下，五行学说中的金（肺）是客伐木（肝）的，而木复生火，火却是克伐金（肺）的。这种金克木、木生火、火克金的微炒关系，在五行学说中称为承制。这种承制关系有维持五行运动生化的作用。
但在病理状态下，五行学说中的承制关系必然被打破，生克一有太过，则克固为克，生亦为克。若木气有余，则肝木之少火便成为有害之壮火，这种壮火反能欺侮肺金。“气有余，则制己所胜而侮所不胜”“侮所不胜”称为“胜侮”，又名“反克”。其病理特点为（肝）木气有余为火，（肺）金气失肃，阴液受灼。但肝木有余之火可上升于头，可犯胃，可乱心，可灼肺，可下吸肾水；而金气失肃、阴液受灼的原因，也绝非木气有余所独害，其他有秋燥、温热、辛辣之物等均为致因。而我们所说的“肝火犯肺证”，其内涵应当是有情志不遂，肝郁化火，灼伤肺阴，而致肺气失于肃降的证候。在其内涵中，包含有病位（肝、肺）、病性（火伤阴、伤气）、病因（情志不遂）、病机（肝郁化火、肺的气阴受伤）、演化过程（肝→肺）。
同时，其中贯穿着中医基本理论中的阴阳五行学说、病因学、病机学、诊断学以及脏腑辨证学等。如果抛弃这些理论或其中的某些部分，证候就不能成立，或者不能完全成立。不论是伤寒证候、温病证候、内科证候、外科证候以及其他分科证候，都不能离开这个原则。只是由于每类证候的内涵有异，所以采取的基本理论略有不同而已。
证候的本质
证候概念明确，若不能确切地表达，即不能用正确的方法划分证候的外延部分，那么证候的本质仍然是模糊不清的。张仲景在《伤寒论》中，对于有的证候外延部分的划分就显得比较合理、全面。例如吴茱萸汤证（按汤证分类法），其内涵是肝胃寒凝，浊阴上泛。其外延则有：1.食谷欲呕；2.吐利，手足逆冷，烦躁；3.干呕，吐涎沫，头痛。这三组症状群在临床上可以是并行不悖的，当然也会有三组症状群同时出现的复杂症状群。如果我们把这三组症状群进行比较分析，就会发现它有主证、次证之别。其主证为呕吐；次证为头痛、下利、手足逆冷。这种表达形式就比那种单一的表达形式更接近临床实际，更富有哲理性。若把肝火犯肺证的外廷按照这种形式描述，则应当是：1.胸胁疼痛，咳嗽气逆；2.胸胁疼痛，干咳咽痛；3.脉痛，咳嗽吐血；4.胸胁不适，咽痛声哑。据此，还可能举出几组。如果我们把脉弦数，舌质红，舌苔少加入每组症状群，就显得更具体、更合理。但翻阅现行中医书籍上的证候，其表达形式多是一组或者是二三组。
我们不否认有的证候外延仅有一组证侯群，特别是那些复合式的证候群，例如伤寒证候中的太阳表虚经输不利证；温病证候中的热入厥阴虚风内动证；内科证候中的营血亏损筋脉失荣证等。但就大量临床实际来看，则表现为多组症状群的证候，例如伤寒证候中的太阳表虚证；温病证候中的风伤肺卫证；内科证候中的肝脾不和证等，有的书籍虽然把证候的临床表现都罗列出来，但缺少有机的内在联系，所以就显得不分主次，轻重无序。以肝火犯肺证为例，其临床表现为“胸胁灼痛，咳逆上气，甚则咯血，急躁易怒，头晕目赤，烦热口苦，舌红苔薄黄，脉弦数”（见全国高等医药院校教材《中医学》86页）。
这基本上概括了肝火犯肺的症状与体征。但是，什么是主证？什么是次证？症状与体征之间有什么内在联系？它们有哪些常见的组合形式？这种内在规律是不清楚的。如果我们结合临床来分析，就会发现该证候的常见主证是胁痛、咳嗽、舌红、脉数，余为次证。在其主证、次证基本确定的情况下，其临床表现就不是一组证候群，而是多组证候群。我认为，这样分析、叙述，不仅有利于辨证论治的顺利进行，还为证候的规范化奠定了基础。
现代研究是认识证候的延续
人们对证候的认识是随着时间的推移而逐渐加深的。我们当前对证候的研究，实际上是几千年历代医家对证候认识的延续。这种延续应当是质的提高，不应当是简单的文字组合。追溯凝结在古典医籍中的这部分精华，采取近代医家的临床经验，不仅使我们对证候有一个统一认识，更重要的是能在科学技术发展的今天，使中医的辨证水平得到提高，以利于中医临床、教学、科研工作的提高。
当然，对于中医证候的研究，应当从几方面同时进行，例如文献研究，利用现代科学技术的研究、从哲学角度去研究，或者进行诸方面的综合性研究。但这些研究必须以中医理论为指导，以临床实践为基础，坚持在中医理论指导下的实践，和有实践基础的理论研究，这是最根本的方法。就目前中医现状来讲，证候的表达形式还是坚持实事求是，分清主次，分组式阐明为好。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院；本文由第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国首届百名中医药科普专家毛德西指导）
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