□周朋利 韩新巍  文/图

   髂动脉瘤（IAA）是指髂动脉直径较正常动脉扩大50％以上的扩张性病变，于1827年在尸检中首次发现并进行描述，但直到人工合成血管问世后才引起广泛关注，其治疗才得以迅速发展。髂动脉瘤有：髂总、髂外和髂内动脉瘤，约40％的髂动脉瘤呈多发性，常伴有腹主动脉瘤。髂外动脉极少受累，两侧动脉受累机会相近，可单发，也可多发。髂动脉瘤患者多无自觉症状，但瘤体破裂率可达14％~70％，一旦破裂，死亡率高达15％~70％，严重危及患者生命安全。
病 因
    髂动脉瘤的明确病因尚不清楚，一般认为其病因类似于腹主动脉瘤，主动脉壁弹力纤维破坏、弹性减退是主要的原因。
    老年患者最常见的病因是动脉粥样硬化。与腹主动脉瘤类似，与血管壁结缔组织退行性病变、血管壁应力的改变以及分子遗传学等有关。动脉壁弹力纤维和胶原纤维的新陈代谢异常、破坏，动脉壁弹性减退、薄弱，进而形成动脉瘤。
    大动脉炎、白塞病、马方综合征等自身免疫性疾病也可导致动脉壁破坏而形成髂动脉瘤。其中，大动脉炎是一种累及主动脉或其分支动脉的慢性炎性反应，炎性反应破坏了动脉壁弹力纤维及平滑肌细胞，导致管壁修复与合成失去平衡，无法抵挡血液的压力而成瘤。
    创伤是假性动脉瘤常见病因，直接暴力与间接暴力创伤可导致动脉管壁撕裂，一般发生在伤后的几天到数周不等。近年来随着介入医学的发展，各种动脉穿刺、插管检查或有创治疗引起的动脉瘤不断增加，应引起医务人员高度重视。此外，还有结核病或全身感染性疾病等导致的动脉瘤，以及先天性的髂动脉瘤等。
临床表现
    多数患者无症状，常在体检时偶然发现。2/3的患者可触及搏动性包块，但因髂动脉走行在盆腔深部，动脉瘤较小或患者偏胖时往往难以触及搏动性包块。不到1/2的患者伴随髂动脉瘤压迫症状，如压迫输尿管时出现血尿、肾盂肾炎，压迫直肠时出现排便痛、便秘，压迫腰骶神经时出现下肢乏力、麻木。
辅助检查
    影像学检查对髂动脉瘤有确诊价值。
    彩色多普勒超声检查可以做出诊断，但由于受肠道气体干扰和盆腔位置较深等因素影响，可能难以获得明确的影像学评估。
    CT血管造影是最常用、最有价值的术前影像学检查。CT血管造影图像质量高，不仅能较精确测量瘤体形态的相关数据，还能准确评估瘤体的解剖位置和载瘤动脉两端血管的通畅情况。不足之处在于，碘对比剂可能引起造影剂肾病（如图）。
    核磁共振血管造影类似于CT血管造影，但对病变的钙化灶敏感性较低，临床上使用不如CT血管造影常见。
    数字减影血管造影（DSA）为诊断本病的金标准，可以直观地观察动脉瘤的位置和形状，并较准确地测量动脉瘤的大小以及有无足够瘤颈，还可以动态观察瘤体内部的血液流动情况。但瘤体存在附壁血栓时，瘤体显影差而容易造成误诊，因此需要结合其他检查方法，并将检查结果进行对比以明确动脉瘤各项参数。作为有创检查，通常为介入治疗术前评估的手段，可视为介入手术的一部分。
诊 断
    根据搏动性包块等临床症状，结合超声、CT血管造影、核磁共振血管造影等检查手段，髂动脉瘤即可明确诊断。为了更合理地选择髂动脉瘤治疗方式，临床上常常结合多种检查以更加明确髂动脉瘤的大小、位置和形态。
介入治疗
    内科治疗目前尚无有效的药物可减小动脉瘤的直径，但通过控制血压、戒烟等措施可在一定程度上减缓动脉瘤发展，同时应用他汀类药物、非甾体类消炎药等可控制病情进展。传统外科手术疗效确切，对瘤体形态无过多苛刻要求，并可在手术中及时解除瘤体对周围组织的压迫症状。具体方式包括主—髂动脉人工血管旁路术和主—股动脉人工血管旁路术，髂总—髂总动脉人工血管旁路术和髂总—髂外动脉人工血管旁路术以及单纯髂内动脉结扎术等。但外科手术存在创伤大、住院时间长、需要耐受全麻等不足，许多合并有高血压、心脏病的老年人可能无法耐受外科开放手术治疗。
    微创的介入治疗在局麻下经血管内操作完成，操作简单快捷、安全高效、创伤小、住院时间短。但对靶血管解剖要求较高，早期被认为髂股动脉段严重迂曲、钙化、近远端锚定区不足等情况是介入治疗禁忌证。近年来，随着介入技术不断进步及介入器械的发展，此类患者大多可进行介入治疗。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）