华法林抗凝治疗用药指导
□寇 威

   华法林（苄丙酮香豆素）是一种口服抗凝药，它通过抑制凝血因子的活化，抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在陈旧性血栓的基础上形成新的血栓。同时，华法林还能抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于已经形成的血栓的清除。

　 华法林具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点，被广泛用于人工心脏瓣膜置换术后、房颤（心房颤动）、脑卒中再发、深静脉血栓和肺栓塞等疾病的长期抗凝治疗和预防。
    华法林具有抗凝作用，因此被用来防止人体内血栓的形成。血栓可在静脉、动脉、心室或心脏瓣膜中形成，造成血管堵塞，切断向身体某部分的供血。来自静脉的血栓可流经心脏后停留于肺部，造成肺动脉栓塞，而来自心脏或动脉的血栓停留在大脑中，可导致卒中。
    目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：静脉血栓栓塞性疾病（VTE/PE）的一级预防和二级预防、房颤血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。
服用方法
    每天只能服用1次，最好在晚上同一时间服药，饭前饭后均可。为了方便监测，请记录每次服用华法林的剂量。忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第二天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第二天加倍用药。请记住不能随便停服抗凝药物。如果更换其他规格或厂家的药品，需要跟医生联系调整剂量。
    口服华法林必须根据国际标准化比值（INR）调整剂量，以达到合适的抗凝水平。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低，高出血风险患者也可使INR维持在1.8~2.5。需特别说明的是：1.机械瓣置换患者，如果为单纯主动脉瓣置换，INR应保持在1.8~2.2；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣同期置换，INR应保持在2.0~2.5；如果是三尖瓣机械瓣置换，INR应保持在2.5~3.0。2.对于使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环的患者，手术后半年内需进行华法林抗凝治疗，INR应保持在1.8~2.2；使用生物瓣但合并房颤的患者，则建议长期抗凝治疗，其INR应保持在1.8~2.5。
    住院期间定期检查INR，出院以后监测抗凝指标间隔为每周1次，平稳后两周1次，而后一个月1次，逐渐加长时间间隔，但间隔最好不要超过3个月。最好上午10时之前进行化验。化验无须空腹，化验结果出来后，及时和临床医生或临床药师联系，医生根据结果调整华法林剂量，以达到华法林抗凝疗效。
影响因素
    影响华法林抗凝效果的因素包括遗传、药物、食物、环境、身体状况、其他疾病等，都会影响华法林的抗凝作用（增强或减弱）。
    一、食物对华法林的影响
    可降低华法林抗凝作用的食物：长期摄入大量富含维生素K的食物，会减弱华法林的作用。含有维生素K的食物有动物肝脏、酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜、豆奶、绿茶等，尤以扁豆、绿茶、海藻、菠菜内含量高。
    可增强华法林抗凝作用的食物：丹参、银杏、甘草、核桃、鱼油、葡萄柚、雪梨等。因此，当您口服华法林进行抗凝治疗时，应尽量保持饮食结构的平衡，注意不要特意偏食或禁食某种食物。
    二、烟酒影响
    服用华法林的患者要尽量戒烟、避免酗酒。一些不良嗜好对于口服华法林患者的抗栓效果也会有影响。有研究指出，偶尔饮酒会增加直肠出血的风险；过量饮酒则可使华法林疗效降低，必须摄取更多药物以达到预期疗效；突然停止饮酒，INR迅速升高，出血风险增加。还有报道称，香烟含有多种成分，对华法林有诱导或抑制作用，使INR值升高或下降，因此吸烟对华法林抗凝作用的影响因人而异。
    三、疾病、身体情况的变化对华法林的影响
    某些疾病（感冒、发热等）对华法林疗效有影响，应及时就诊，同时告知医生正在服用华法林。应尽量避免使用对华法林影响较大的药物，并及时复查INR。华法林对女性患者的月经有影响，月经量会过多或经期会延长。如果出现上述情况，说明您存在出血倾向，那么在月经期间将华法林减少1/4片或更多，等月经结束后再恢复至原来的剂量。
    四、其他药物对华法林的影响
    可增强抗凝作用的药物：
    1.抗生素或抗菌药品：氯霉素，大剂量青霉素，第二代、第三代头孢菌素类抗生素，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素，环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和诺氟沙星，喹诺酮类，磺胺类药，甲硝唑，某些氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）等。
    2.抗酸药：西咪替丁、奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等。
    3.口服降糖药：甲苯磺丁脲、格列本脲等。
    4.非甾体解热镇痛药：吲哚美辛、复方氨基比林等。
    5.抗心律失常药物：胺碘酮、普罗帕酮。
    6.抗甲状腺素药：丙硫氧嘧啶等。
    7.抗痛风药：丙磺舒、磺吡酮、别嘌呤醇等。
    8.抗精神药：氯丙嗪等。
    9.维生素制剂：维生素E。
    10.降脂药：辛伐他汀、非诺贝特等。
    11.抗癫痫药：丙戊酸钠等。
    12.抗抑郁药：帕罗西汀、氟西汀、多塞平等。
    13.中草药：丹参、当归、银杏叶、大蒜、黄连、红花、益母草、鸡血藤、王不留行等。
    可减弱抗凝作用的药物：苯巴比妥、卡马西平、利福平、维生素K、口服避孕药、雌激素、螺内酯、波生坦、地塞米松、泼尼松、复方维生素等；某些中草药，如人参、西洋参、金丝桃、枸杞、白茅根等。
注意事项
    华法林常见的并发症是出血和血栓。剂量过大易导致出血，剂量不足易导致血栓。只要定期监测，及时调整剂量，就可以降低此类风险的发生。
    常见的出血症状包括：刷牙时牙龈出血，流鼻血，容易瘀伤，小伤口的出血增加，月经出血时间延长，小便呈红色或深褐色，大便呈红色或黑色柏油样，呕血或咯血，严重头痛或胃痛。
    常见的血栓症状包括：出现肢体麻木或刺痛，眼睛发生视觉变化或视力丧失，突然发生口齿不清或不能说话，不明原因头痛、不明原因呼吸困难。
    若出现以上症状，请及时就医。
    口服抗凝治疗不影响正常的生活习惯，可以进行适当的运动，如散步、游泳等。但应注意安全，不宜过劳。活动时避免外伤，使用软毛牙刷刷牙。可以旅游，但应避免长时间坐车，带上充足的药物，尽量每天同一时间服药，保持稳定的饮食，旅程结束后，及时测量INR。如准备怀孕或已经怀孕，请及时与临床医生联系。
    服用华法林期间想拔牙、做胃镜等检查，应给医生说明正在服用华法林。如果由于其他原因导致华法林的剂量改变甚至停药，请与主管医生联系。
    患者要严格按照医嘱服药，不能随便服用阿司匹林或者含水杨酸类的药物，开始或者停用任一药物（如抗生素、维生素、中草药等）请告诉医生。没有临床医师和临床药师许可不能改变药物剂量和厂家，不要随意停药。患者要定期检查INR，如果不能按时复查，请及时和医生联系。注意监测血压，平稳控制血压对患者非常重要。
 （作者供职于河南大学第一附属医院）