PCI治疗术后并发急性脑血管病
□韩风杰  邱翠婷

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），是指利用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。采用股动脉路径或桡动脉路径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导丝送到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间进行扩张，达到解除狭窄的目的。
    在多年的临床工作中，我们发现，急性脑血管病是经皮冠状动脉介入治疗围术期发生的严重并发症，是发病率、死亡率及致残率极高的血管性疾病，不容忽视。我们选取3例PCI术后急性脑血管病病例，对其特点、治疗方法及预后进行分析。

病例一
    患者为男性，今年63岁，以“胸痛1天，加重2小时”为主诉来焦作市人民医院就诊。患者有高血压病、糖尿病、持续性心房纤颤病史。我们对患者进行体格检查，结果如下：血压为150/95毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心率为78次／分，心律不齐。实验室检查结果无异常。
    患者的心电图检查结果提示：心房纤颤，ST-T改变。心脏超声检查结果提示：二尖瓣少量反流，左心室壁节段性运动障碍，射血分数为55%。
    患者的头颅CT检查结果提示：多发性腔隙性脑梗死，脑萎缩。我们诊断患者为：一、冠心病，不稳定型心绞痛，持续性心房纤颤；二、高血压病3级（极高危）；三、2型糖尿病；四、腔隙性脑梗死。
    患者入院后，我们给予氯吡格雷75毫克，口服，每日一次；阿司匹林100毫克，口服，每日一次；阿托伐他汀钙片20毫克，口服，每晚一次；缬沙坦80毫克，口服，每日一次；美托洛尔缓释片47.5毫克，口服，每日一次；低分子肝素4100U（单位），每12小时一次皮下注射。
    患者入院后急诊进行冠状动脉造影术和经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术。造影检查结果提示：冠状动脉3支病变累及RCA（右冠状动脉主干）、LAD（左前降支）和LCX（回旋支）。在LAD中段植入2.75毫米×24毫米支架一枚。术后患者突发昏迷。我们紧急对患者进行头颅CT检查，未见出血；急诊进行脑血管造影，结果提示：左侧颈内动脉闭塞。
病例二
    患者为女性，74岁，以“胸痛1年，复发加重10小时”为主诉来焦作市人民医院就诊。患者有高血压病、糖尿病病史和早期冠心病家族史。我们对患者进行体格检查，结果如下：血压为140/90毫米汞柱，心率为66次／分，心律齐。实验室检查结果提示：肝肾功能、心肌酶谱、甲状腺功能、电解质等均正常。头颅CT检查结果提示：腔隙性脑梗死；胸片检查未见明显异常；心脏彩超检查结果提示：左心室舒张功能减低，二尖瓣钙化并少量反流，射血分数为67%。我们诊断为：一、冠心病，不稳定型心绞痛；二、高血压病3级（极高危）；三、2型糖尿病；四、腔隙性脑梗死。
    患者入院后，我们给予氯吡格雷75毫克，口服，每日一次；阿司匹林100毫克，口服，每日一次；阿托伐他汀钙片20毫克，口服，每晚一次；替米沙坦80毫克，口服，每日一次；低分子肝素4100U（单位），每12小时一次皮下注射。
    患者入院后第3天进行冠状动脉造影术和经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术。造影检查结果提示：冠状动脉3支病变累及RCA、LAD和LCX。在LCX植入2.75毫米×36毫米支架一枚，在RCA植入3.0毫米×36毫米和3.5毫米×24毫米支架两枚。患者术后第7天突然发生昏迷。头颅CT检查结果提示：右侧额叶脑出血破入脑室，脑疝形成。
病例三
    患者为女性，53岁，以“反复胸闷1周，复发3小时”来焦作市人民医院就诊。患者有高血压病病史。我们对患者进行体格检查，结果如下：血压为150/100毫米汞柱，心率为67次／分，心律不齐。实验室检查结果无异常。患者心电图检查结果提示：窦性心律；心脏彩超检查结果提示：左心室舒张功能减低，射血分数为58%。头颅CT检查结果提示：多发性腔隙性脑梗死。我们诊断患者为：一、冠心病，不稳定型心绞痛；二、高血压病3级（极高危）；三、腔隙性脑梗死。
    患者住院治疗。
    我们给予氯吡格雷75毫克，口服，每日一次；阿司匹林100毫克，口服，每日一次；瑞舒伐他汀钙片10毫克，口服，每晚一次；缬沙坦80毫克，口服，每日一次；氨氯地平5毫克，口服，每日一次；低分子肝素4100U（单位），每12小时一次皮下注射。我们为患者实施冠状动脉造影术和经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术。造影检查结果提示：冠状动脉3支病变累及RCA、LAD和LCX。在LAD近段植入3.5毫米×28毫米支架一枚。患者术后第3天突发头痛。紧急进行头颅CT检查，结果提示：小脑出血，出血量约10毫升。

发病特点
    这3名患者术后常规使用阿司匹林100毫克，口服，每日一次；氯吡格雷75毫克，口服，每日一次；低分子肝素4100U（单位），每12小时一次皮下注射，发病时间为术后3天~7天。临床表现：轻者表现为头痛，重者表现为昏迷、意识障碍。
治疗与转归
    病例一中，患者突发昏迷后紧急进行头颅CT检查，未见出血；进行脑血管造影，结果提示：左侧颈内动脉闭塞。为患者进行开通术，取出大量红色血栓，患者术后持续处于昏迷状态。术后第3天，家属放弃治疗。
    病例二中，患者在PCI术后第7天突发昏迷，头颅CT检查结果显示：右侧额叶脑出血破入脑室，脑疝形成。立即停止抗凝、抗血小板治疗，外科医生进行开颅减压手术治疗。
    开颅减压术后，患者生命体征平稳，第5天突发下壁心肌梗死、三度房室传导阻滞。家属拒绝再次PCI治疗。患者发生心室颤动，经抢救无效死亡。
    病例三中，患者术后第3天突发头痛，急诊进行头颅CT检查，结果提示：小脑出血，出血量约10毫升。患者被转至神经科进行药物治疗，术后第5天进行头颅CT复查，未见新鲜出血。患者进行头颅CTA复查后，未见明显异常，加用拜阿司匹林100毫克，口服，每日一次；氯吡格雷75毫克，口服，每日一次。术后第20天，患者出院，出院后继续进行康复治疗。

研究表明，PCI术后卒中发生率为1.3%，其中缺血性卒中占1/3，住院期间病死率高达25%~30%。术前有房颤的患者和冠状动脉3支病变且严重狭窄的患者，术后急性脑血管病的发生率为80%~90%。房颤为PCI术后脑梗死的独立危险因素。
    这提醒我们，术前有房颤的患者，应在术前完善相关检查，以明确左心房有无血栓形成。如果超声检查结果提示左心房血栓形成或已经发生过脑栓塞，应密切注意术后神经系统病理体征和症状的变化，及早防止脑血管意外的发生。
    在持续抗凝、抗血小板治疗过程中，如果仍发生缺血性卒中，提示此类患者抗凝治疗（华法林/新型口服抗凝药）的重要性。
    目前，临床上对于非瓣膜性心房颤动患者，PCI术后通常采用华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗（TAT）。TAT虽然能有效预防脑栓塞事件的发生，但是存在高出血风险，且与用药时间长短无关。因此，目前指南对于非瓣膜性心房颤动患者PCI术后抗栓治疗仍存在争议。
    大量临床研究表明，非瓣膜性心房颤动患者PCI术后使用新型口服抗凝药+氯吡格雷（DAT）的抗栓治疗，疗效不逊于TAT方案，且出血风险明显降低。这提示，可将DAT抗栓方案作为非瓣膜性心房颤动患者PCI术后首选的抗栓策略。
    脑出血为患者PCI术后少见的并发症，发生率为0.1%~0.4%，死亡率高达60%。双联抗血小板聚集治疗或双联抗血小板聚集加抗凝治疗是PCI术后脑出血的较可能的原因之一。此外，高血压病患者血压控制不佳、脑动脉畸形、脑动脉瘤、凝血功能障碍、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓等也是导致脑出血的因素。
    术前识别高危患者，对拟行PCI术的患者进行充分的术前判定，识别高危因素；对有高危因素，尤其是有脑血管病史者，术前应进行相关影像学检查，并请相关科室专家进行会诊；PCI术中的抗凝要求较高，抗凝不足将增加血栓形成的风险，抗凝过度又可能导致出血。因此，严格抗凝是保障介入手术安全性的前提，最好根据激活凝固时间（ACT）选择肝素用量，使ACT≥300秒；但是，ACT≥400秒时，出血的发生率增加。
    PCI术前每千克体重70IU~100IU（国际单位），手术每延长1小时应增加肝素2000IU，保持ACT≥300秒。对术前8小时已使用低分子肝素的患者，可酌情减少肝素用量。对患者PCI术后使用低分子肝素应严格把握指征，减少抗血小板、抗凝治疗带来的出血风险。
    对于患者服用抗血小板药物引起的脑出血，应立即停药。对曾经服用过抗血小板药物的脑出血患者，血小板输注的有效性尚不确定，使用重组人凝血Ⅶa因子、氨基己酸、氨甲环酸会增加动脉血栓栓塞风险。
    发病后1天~4天无法活动的患者，在证实出血停止后，可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素，预防发生静脉血栓栓塞。
    血肿增大和临床预后不良与阿司匹林的关系尚无一致结论。
    何时重启抗血小板治疗？专家提出，新发脑出血对患者一般影响小或仅在影像学上发现，对预后影响不大；若出血事件风险高，可考虑在停药后7天~10天恢复抗血小板治疗，也可以根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并严密观察。对于小脑伴神经功能恶化或脑干受压者应尽快手术。危及患者生命时，应立即停用抗血小板药物，慎用止血药，进行多学科联合诊疗。如果患者发生预后影响不大的小出血，可以在停药后早期（7天~10天）恢复抗血小板治疗。目前，还没有暂急性心肌梗死患者PCI术后脑出血抗血小板治疗指南。
    综上所述，我们认为，对发生卒中的患者，要做到早识别、早诊断、早治疗；及时停用抗凝药物，根据出血量及出血部位，调整抗血小板药物，还要结合冠状动脉支架植入的部位、数量、冠状动脉病变进行综合判断，权衡利弊，之后再决定停用或恢复服用抗血小板药物，要注意药物服用的顺序及持续时间。