软组织肉瘤的手术切缘选择
□刘贯聪  文/图

外科手术是软组织肉瘤治疗的关键手段，但医学界对手术的切缘问题一直存在争议。但是，肿瘤切缘至关重要，低度恶性肿瘤可通过外科手术完整切除，从而达到治愈的目的；而恶性程度较高的肿瘤，通过完整切除可显著降低复发率，提高局部控制率。
    在中日骨与软组织肉瘤协作论坛上，来自日本的有关学者总结了日本癌症研究会有明医院骨与软组织肉瘤科1978年~2008年做的1827例软组织肉瘤手术，从中选出原发性高恶性软组织肉瘤517例，研究局部控制率与外科手术切缘（最小切除距离）的关系。通过研究，将2厘米的切除距离定义为合适的切缘，而“0厘米”定义为边缘切除。由此可见，切缘是保证局部控制率的重要手段。
    上述研究还发现，在“0厘米”切缘的情况下，有屏障结构组的局部控制率为86%，无屏障结构组的局部控制率为57%，有显著统计学差异。在1厘米切缘的情况下，有屏障结构组的局部控制率为94%，无屏障结构组的局部控制率为71%，有显著统计学差异。在2厘米切缘的情况下，有屏障结构组的局部控制率为94%，无屏障结构组的局部控制率为93%，无统计学差异。因此，当切缘在1厘米以下时，有屏障能显著提高局部控制率。
    手术边界的分类，目前应用较多的主要有两类。
    国际抗癌联盟的残留肿瘤分级标准将手术边界分为三大类：R0切除，显微镜下无肿瘤残留；R1切除，显微镜下肿瘤残留；R2切除，肉眼肿瘤残留。
    虽然R1和R2都属于切缘阳性，但是两者在预后方面存在一定区别。不管是否接受辅助治疗，R2切除者都具有很高的局部复发率；而R1切除者辅助放疗后的局部复发率则会显著降低。
    美国骨骼肌肉系统肿瘤协会的评价系统将手术边界分为囊内切除、边缘切除、广泛切除、根治性切除。
    囊内切除：手术切除边界在肿瘤的假包膜以内，可累及肿瘤假包膜。这种手术方式可能使大部分肿瘤被切除，将造成较大的肿瘤灶残留。典型手术方式有切开活检、刮除术和肿瘤大块切除术。
    边缘切除：手术切除边界通过肿瘤假包膜，整块切除肿瘤。对于未进行辅助治疗的恶性肿瘤，其周围组织内可残留较大的肿瘤病灶。
    广泛切除：是指肿瘤假包膜连同肿瘤周围的部分正常组织整块切除的边缘，在肿瘤周围的每个方向均应达到。广泛切除边缘并不表示达到特定的距离，也并不将发生肿瘤的整个骨骼和肌肉全部切除。
    根治性切除：是一种间室外的切除方式。如果是间室外肿瘤，要达到根治性切除边缘，手术范围必须接近肌肉的全长。
    切缘阳性或不足在临床实践中很常见，尤其是对于复发的患者。如果切缘阳性或不足，在不影响肢体主要功能的前提下，还是应该尽量再次手术广泛切除。但是受周围组织结构的限制，多数情况下可能并不适合再次手术。为了增强局部控制，可以考虑采用一些辅助治疗的方法。对于软组织肉瘤采取适当的手术切缘是保障局部控制率的重要因素，所以软组织肉瘤切除要达到合适充分的切缘。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）