临证用药应注意几个关键问题
□李郑生

   治疗疾病应根据不同的病因病机、轻重缓急、诸多症状等特点，辨证准确后，方可遣方用药。患者服药后，病情有所好转，医者会自然产生用药心得。
    在诊疗过程中，中医应运用整体观念，通过四诊合参，综合分析，辨清疾病的病因、病位、病机以及病机演变的可能，找出虚、实、寒、热的主次变化后，再选择某药用于本证之虚或实，某药用于本证之寒或热；要注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止等。只有这样，才能发挥中药的优势，取得预期效果。对此，医者再经过反复应用，屡获良效。经过辨析医理医案，适时总结出的用药经验，方可称得上用药心得。
    笔者现从以下几个角度谈一谈在临证时，如何遣方用药，并形成可供同道借鉴的用药经验。
遣方用药须谨慎
    任何病理机制都不是永恒不变的，可随时产生新的变化，即使是同一种疾病也会因人、因时、因地而变化。为此，对某一种疾病的用药也不是一成不变的，应依据患者的病情适时调整用药方案。比如眩晕，根据《内经·素问》中有“诸风掉眩，皆属于肝”的诊疗法则。这说明病因病机是多方面的，有情志不舒、肝郁气滞、气郁化热、肝火上逆等。其间，有肝郁日久，化火耗伤肾阴，或平素阴虚肾亏导致水不涵木，肝之虚火上逆的；有脾虚日久，健运失职，水湿内停阻滞气机，导致土壅木郁，肝失疏泄条达，郁而化热，肝火上逆而致眩晕的。总之，由于病因、病机、病程时间长短不同等因素，眩晕时常轻重不定、症状有异。
    因此，治疗眩晕，应根据不同的病因病机、轻重缓急，运用不同的药物，在患者服药后，有了明显好转，医者自然会产生切实可行的用药心得。
整体观念贯始终
    中医整体观认为，人体各个脏腑只有相互依存、相互制约、密不可分，方可维持人体的正常生理功能，达到身心健康的状态。其间，如果某一脏腑有病，必然影响其他脏器，甚至多个脏器的功能，致使病机复杂化。同时，疾病的发生和发展不是一个脏器独立形成的，且病因病机在演变中又会出现不同的寒、热、虚、实；有因实而致虚，也有因虚致实；有寒郁化热或热久变寒；有以虚为主和以实为主，且寒、热主次时常变化等。这种虚、实、寒、热交错在慢性病中是很常见的。
    为此，在诊疗过程中，医者应综合分析、四诊合参，先找出虚、实、寒、热的主次变化规律，再选择某种药用于本证之虚实，某种药用于本证之寒热；注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止等，医者应辨析准确，适时调整治疗方案。比如湿热互结之病理，是湿邪停留阻滞气机，气郁化热而成。但热为阳邪，湿为阴邪（寒邪），湿来源于脾气虚，脾失健运而形成水湿停滞，热是因湿阻气机，郁而化热。治疗这种寒、热、虚、实互结之病患非常棘手，故有“湿热缠绵，病难速易”之说。因而，在治疗中，医者应先清其热，选择苦寒药为主（因苦能燥湿、寒能清热），比如栀子、黄连、茵陈等药。待清热大半时，需要停用苦寒药或药量减半，否则，会导致过用寒药伤脾，使湿邪更盛，甚至变为寒湿，所以在后续治疗中，应以健脾利湿为主。
    这种用药之选择，服药时间之长短，用量之大小，需要辨证准确，可使药性矛盾之药物达到对立统一，补虚而不滞，祛实不伤正。在此基础上，医者总结出的用药心得，就能充分体现中医的科学性。
经方、时方有偏颇
    在中医学理论指导下，通过数千年的临床实践，医者运用中药治疗疾病，逐步从运用单味药走向多味药，由小方、大方逐渐形成复方，正如《素问·至真要大论》中有“有大、小、缓、急、奇、偶、复”七方之别的文字说明。这不仅是方剂学之发展，又是中医学之创新。东汉末年著名医学家张仲景在《伤寒杂病论》中总结了300多个经方，这些方剂组成严密、疗效可靠，表明当时已积累了丰富的实践经验和系统的方剂学理论。
    自汉代开始至近代，许多医家又创立了数以万计的方剂。尽管经方、时方创立的时代不同、药物不同，在临证时，都需要医者通过四诊合参，综合辨证才能取效。有人说，我运用经方熟练，不用辨证，“有是证，用是方”；还有人说，应以时方治疗新生之疫病。其实，运用经方、时方时不可偏颇，应根据中医理论，注意在选择和配合中摸索诊疗经验，从而获得用药心得。
病情多变慎选药
    数千年来，中医通过临床实践，发现药物有一万种以上，治疗同类疾病的药物也不胜枚举。随着长期临证，医者发现许多药物合用，对某一疾病或症状具有显著疗效，医者称之为对药，并在临床中广为运用。比如桃仁、红花并用，可加大活血之力；三棱、莪术合用，可加大化瘀之功效。针对疾病表、里、虚、实、寒、热之矛盾，一些医者还创立了矛盾用药。比如治疗寒积、便秘的大黄附子汤，治疗烧心、吐酸的左金丸（寒热并用）等。但这些药，中医应根据病情需要而定。
    另外，随着社会的发展，肿瘤、白血病比较多见。中医运用有毒的动物药，甚至毒性大的矿物药治疗这类疾病屡获良效。中医强调的以毒攻毒，在《黄帝内经》中有“有故无殒亦无殒也”的文字说明。这是中医学独特的用药观念。因此，我们应在准确掌握药性、药效、辨证准确的基础上，在这些毒性药物中寻找有效的药物的特性，取得预期效果，从而总结出用药心得。
    中医治病，有“法无常法，常法无法”之说法，关键在于依据辨证结果，得出的病理分析；明确病理之后，才能选择治疗方法，方可遣方用药。因此，中医辨析、总结用药心得，应在参透病因、病机、证治的基础上才能总结出科学、有效的用药体会。
    （作者为国医大师李振华学术思想传承人、河南中医药大学第三附属医院主任医师）