DRG/DIP下医院各部门管理要点探析

北京康联时代医学研究院 吴天克

   按照国家医保局三年行动计划的部署，DRG/DIP（DRG/DIP指的是医保支付方式，DRG是按病种付费，DIP是基于DRG的原理进行的按病种点数付费，简单来说，前者是把一个病种所需要的各种诊疗服务一起打包进行付费，后者是对于诊疗中的各个因素比如诊疗项目、病种等因素根据比价效应赋予点数，然后在区域总额控制的基础上按照点数进行付费）支付改革三年内要做到全国各省份各统筹地区全覆盖，各统筹地区医疗机构全覆盖，以及病种全面覆盖（90%以上），DRG/DIP医保基金占医保基金总额达到70%以上全覆盖。
    对医院而言，这意味着实施时间紧迫、贯彻改革转型任务艰巨。主要体现在：医保支付改革从原来的“项目付费”转变为同城、同质、同价的按病种付费，加速医院运营模式从收入增长为导向，向以较低成本提供较高医疗服务导向转变。医院各职能部门在DRG/DIP支付改革下也需要转变角色，转换管理重点。
    医院质控办作为业务质量安全统筹管理部门，要将等级评审新标准、公立医院考核、医保考核、DRG/DIP运行管理多标融合，建立以效果、效率、效益为目标的质量科学评价体系，在保障医疗质量前提下，控制各部门各环节因质量安全因素导致的成本增加。
    医院医务科要开展精细化管理，联合相关部门开展临床学科数据分析评价，提高医疗服务能力，优化医疗服务结构，提升疑难危重疾病诊疗能力，培育重点优势病种，抓好临床路径和单病种质控，探索推动日间手术诊疗，联合药学耗材管理部门做好合理用药及耗材使用监管，联合护理感控部门严格执行护理院感制度，减少各类并发症及不良事件，降低资源消耗。病案管理部门是本次改革的重中之重，也是薄弱之地，医院要加大投入力度，打造编码团队，抓好病案质控，尤其是病案首页质控，提高入组率和入组准确率。
    医院医保管理部门要推动医院“大医保”管理体系的建立，做好宣传培训，抓好制度规范落实和联合监管，确保合格结算信息上传，联合相关部门做好医保局反馈的数据信息分析和改善，做好和医保局沟通，积极组织参与医保部门协商。
    医院财务运营部门要加强成本管控、病种成本核算，把控诊疗费用、记账费用、医保结算费用三者盈亏关系，分析提供最佳治疗下的成本和利益数据。绩效考核是运营指挥棒，绩效管理部门要研究梳理医保支付改革下科室能力、效率、结余、安全、发展等指数和医院阶段性改善重点实施相应绩效改革。
    DRG/DIP支付改革是建立在大数据下的改革，医院信息管理部门要确保信息收集上传质量，探索事前评估、事中提醒修正、事后反馈改善系统分析机制。
    临床科室既要学会诊疗，又要学会算账，发挥主体责任，关注点从业务增长、床位规模转向病种、诊断规范、成本和收费结构管理，从病床管理转向病种管理，确立重点病种和优势病种，抓“工分”、抓诊疗技术，从多劳多得转向优劳优得。
    DRG/DIP支付改革关乎人民群众的切身利益，也关乎医院良性运营发展，在疫情防控和改革面前，医院保障正常运转和推动运营转型压力叠加。为此，国家卫生健康委在今年4月下发的《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》中要求，强化风险意识，树立底线思维，聚焦重点领域、关键环节，进行风险识别和评估，明确措施，精准防控，健全机制，保障公立医院健康可持续运行，提升资源配置效率效益，助力医院高质量发展。