□崔公让

案例一

   李某，男，56岁。
    初诊：4个月前患者无明显诱因出现左足第三趾溃破发黑伴左下肢发凉困痛，夜晚疼痛剧烈，不能平卧，彻夜难眠，不能行走。患者到当地某医院经过CT检查显示：腹主动脉远端，右侧髂总动脉混合性斑块；左侧髂内动脉自起始处闭塞；左侧股深动脉起始处重度狭窄，股动脉远端闭塞。症见左足红肿，第三趾发黑、肿胀，第二趾、第三趾及第三趾、第四趾趾间溃破，分泌物量多、质稠、臭秽，舌质红、苔薄黄，脉滑数。
    诊断：糖尿病坏疽，证属湿热型。
    治宜：清热祛湿，活血化瘀。
    处方：四妙勇安汤加减。当归20克，金银花30克，玄参30克，水牛角20克，甘草10克。共15剂。水煎服，每天1剂。细菌培养加药敏试验显示：嗜麦芽寡养单胞菌，除对甲氧苄啶、磺胺甲 恶唑敏感，对头孢菌素类、庆大霉素及妥布霉素等均有耐药。
    局部疮面用九一丹外涂，干纱布覆盖。口服复方磺胺甲 恶唑，每次200毫克，每天2次。
    医嘱：降糖药物按时服用，勿用过热开水烫洗，勿食辛辣刺激食物。
    二诊：患者左足第二趾、第三趾趾间干燥，肿胀消减，夜晚静息痛明显减轻。内服药物改用四妙活血汤加减。行左足第二趾、第三趾清创截肢术，因创面太大，未予缝合，遗留有3厘米×4厘米的创面，同时行自体骨髓血采集，干细胞分离并移植术。每天外科清洁换药，用聚维酮碘纱布包扎。
    三诊：患者左足疮面有灰黄色坏死组织覆盖，周边肉芽组织淡白，有少量淡红色。舌质淡、苔薄黄，脉细涩。药用通脉活血汤加减内服。疮面用磺胺嘧啶银及氯霉素粉每天交替外用。
    四诊：患处见有肉芽颗粒生长后，给予抗绿生肌散及仲景药霜外用，隔日清洁换药1次。现疮面较前已明显缩小，肉芽组织生长良好，舌质淡、苔薄白，脉沉细。中药同上，疮面行点状植皮术。术后24小时更换敷料，清洁换药，3天1次。
    五诊：患者植皮术后15天，换药见皮片下无分泌物，皮片与创面紧密粘连，皮片呈粉红色，生长良好。嘱咐其口服院内制剂通脉丸巩固治疗3个月。

案例二

   闫某，男，79岁。
    初诊：以左足溃破、疼痛1个月，加重3天来诊。症见双下肢发凉、麻木，左足稍肿，皮温偏低。左足背可见一3厘米×2厘米大小溃疡面，色黑有渗出，无肉芽组织生长。患者左足疼痛，夜间加重，影响睡眠，伴活动受限。查体见双下肢营养障碍，肌肉萎缩，皮肤光滑菲薄，汗毛稀疏，趾甲增厚变形，生长缓慢，双下肢皮温低，以左侧为甚，左足稍肿胀，呈指陷性水肿，左侧股动脉搏动减弱，左侧腘动脉及胫后动脉搏动未触及，右侧腘动脉及胫后动脉搏动减弱，双侧足背动脉未触及，肢体抬高下垂试验阳性，舌质红、苔黄腻，脉滑数。既往史：2型糖尿病10年，高血压病10年。踝肱指数显示：左侧0.15，右侧0.56。彩超显示：左侧股浅动脉、腘动脉、胫前动脉及胫后动脉闭塞；右侧股动脉不全闭塞。
    诊断：脱疽（糖尿病肢体闭塞性动脉硬化），证属湿热毒盛。
    治宜：清热解毒，利湿消肿。
    处方：四妙勇安汤加减。金银花30克，玄参30克，当归20克，丹参30克，苍术10克，黄柏10克，陈皮20克，甘草10克。共15剂。每天1剂，水煎服。
    其他治疗：用过氧化氢溶液、生理盐水冲洗溃疡面，而后用氯霉素药水浸润纱布局部湿敷溃疡面，每天1次外科清洁换药。
    二诊：溃疡面渗出明显减少，边界局限清晰，肉芽组织可见生长，但色淡欠佳。舌质红、苔白，脉细弱。
    辨证：气血两虚。
    处方：八珍汤加减。黄芪30克，党参20克，白术20克，茯苓20克，当归20克，白芍15克，炮山甲12克，丹参30克，川芎10克，薏苡仁30克，甘草10克。
共20剂。每天1剂，水煎服。
    其他治疗：用九一丹外涂，干纱布覆盖溃疡面。每天1次外科换药。
    三诊：患者溃疡处干燥，肉芽组织生长良好。大便偏干，舌尖红、苔薄白，脉细涩。在上方中加入石斛20克、麦冬20克、火麻仁15克，以滋阴生津，润肠通便。
    其他治疗：仲景药霜外涂创面，每天1次，外科清洁换药。

案例三

   王某，男，57岁。
    患者患糖尿病5年，右足疼痛、溃破2个月来诊。症见右足肿胀，足底外侧缘皮肤溃破，有大量坏死组织，渗出液较多，呈脓性，味臭，溃疡面约4厘米×3厘米，溃烂较深，已至跟骨，溃烂面周围皮肤发红，右足皮温低。双侧股动脉可触及搏动，双侧脑动脉搏动减弱，双胫后动脉，足背动脉未触及搏动，双下肢肢体抬高下垂试验阳性，舌质红、苔黄稍腻，脉弦数。腹主动脉及双下肢动脉检查显示：腹主动脉，双下肢动脉硬化性改变；左侧胫前、胫后、腓动脉多发节段性狭窄；足底，足背动脉未见显影，考虑为狭窄；右侧小腿动静脉瘘。患者为老年男性，脏腑功能减退，气血运化不足，致脉络瘀阻，日久瘀而化热，致肉腐骨脱。
    诊断：脱疽，证属热毒炽盛。
    治宜：清热凉血，化瘀通络。
    处方：四妙勇安汤合通脉活血汤加减。当归20克，玄参30克，金银花30克，赤芍60克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，陈皮15克，甘草10克。共20剂。水煎服，每天1剂。
    其他治疗：溃疡面外科清洁换药，每天1次。用过氧化氢溶液稀释液冲洗溃疡面，并逐步剪除部分坏死组织，用聚维酮碘纱布清洁覆盖包扎固定。
    医嘱：保持创面清洁，干燥。勿用过热开水烫洗，严格控制饮食，及时监测空腹及餐后血糖。
    三诊：右足疼痛较前减轻，溃疡面可见新生红色肉芽组织生长，周围皮肤发红基本消退，但四肢发凉仍然明显。舌质淡、苔薄白，脉沉细。
    处方：熟地黄30克，制附片9克，细辛15克，麻黄12克，丹参30克，白芥子6克，姜炭6克，甘草10克。共15剂，水煎服，每天1剂。
    其他治疗：溃疡面坏死组织上撒自制抗绿生肌散以提脓祛腐，解毒活血；外涂自制仲景药霜以祛腐生肌，煨脓长肉，两药合用，隔日清洁换药1次。同时行分泌物培养加药物敏感试验。
    三诊：创面逐渐愈合，下肢发凉症状亦得到改善。舌质暗、苔薄白，脉沉细涩。
    处方：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，黄芪20克，党参20克，陈皮20克，薏苡仁30克，甘草10克。共20剂。水煎服，每天1剂。
    其他治疗：隔天清洁换药，根据分泌物培养加药物敏感试验结果，先用过氧化氢溶液稀释液冲洗，后用生理盐水冲洗，聚维酮碘纱布外周皮肤常规消毒，剪除部分外周组织后用敏感药物阿米卡星湿纱布覆盖创口，并清洁包扎固定。
    四诊：患者右足肿胀已完全消退，溃破处干燥局限，溃疡面约1.5厘米×1厘米，溃疡面周围见大量上皮组织向中央爬行。舌质暗、有瘀点，苔薄白，脉沉细。
    处方：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，玉竹20克，石斛20克，麦冬20克，炮山甲12克，黄芪30克，陈皮30克，甘草10克。共20剂。水煎服，每天1剂。
    其他治疗：创面局部清洁换药，用聚维酮碘常规消毒覆盖创口，包扎固定。
 （作者为全国名老中医）