从方证解析看冠心病的治疗特点
□尹国有

   冠心病是严重危害群众健康和生命的常见病。冠心病的辨证关键在于辨疼痛发生的部位、性质及程度，注意发作期和缓解期的不同，发作期患者宜区分是心绞痛还是心肌梗死。冠心病属于本虚标实之证，辨证应注意辨别虚实，分清标本。在临床中，中医通常将冠心病分为以下几种基本证型进行辨证治疗。
    一是寒凝心脉型。
    主证：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌淡黯，苔白，脉沉细或弦紧。
    治法：祛寒活血，宣痹通阳。
    方药：当归四逆汤加减。当归，白芍，桂枝，细辛，制附子，干姜，延胡索，降香，川芎，红花，赤芍，薤白，枳实，甘草。
    方药解析：方中桂枝、细辛、制附子、干姜、薤白可辛温通阳，开痹散寒；当归、白芍可益阴养血，活血；红花、延胡索、降香、川芎、赤芍能行气活血，通络止痛；枳实能理气宽胸，止痛；甘草可调和众药。诸药合用，具有祛寒活血、宣痹通阳、通脉止痛之功效。
    临证注意：寒凝心脉型是冠心病急性发作期常见的一种证型，其治疗的目的在于迅速开通闭塞之气，祛寒活血、宣痹通阳是其基本治则。在治疗中，应用芳香开窍之药，比如中成药苏合香丸治疗冠心病心绞痛、心肌梗死，只要应用及时，多可见效。由于芳香温通耗散气阴，不可久服，疼痛缓解，应当停用。
    二是心血瘀阻型。
    主证：胸部刺痛或绞痛，部位固定不移，入夜更甚，心悸，口唇青紫，舌质紫黯，脉沉弦涩或结代。
    治法：活血化瘀，通络止痛。
    方药：桃红四物汤加减。桃仁，红花，赤芍，川芎，当归，白芍，丹参，降香，川牛膝，柴胡，枳壳，生地黄，地龙，延胡索，甘草。
    方药解析：方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花可活血、祛瘀、通脉；柴胡能疏肝解郁，升发清阳；枳壳、川牛膝可调畅气机，通利血脉；白芍能滋阴柔肝，缓解络脉拘急而止痛；生地黄可通血痹，养阴血而润血燥；丹参、降香、延胡索有加强理气活血、化瘀止痛之功效；地龙能通络宣痹，解痉止痛；甘草可调和众药。诸药相配有活血化瘀、通络止痛之功效。
    临证注意：血瘀与冠心病的发病密切相关，心血瘀阻是冠心病最基本的发病机制，心血瘀阻型也是冠心病急性发作期的主要证型。鉴于血瘀与冠心病的关系，活血化瘀法已成为治疗冠心病的重要方法而广泛应用于临床，并取得良效。
    三是痰浊壅塞型。
    主证：肢体沉重，体形肥胖，胸闷，气短喘促，眩晕，痰多，恶心，腹胀便溏，舌质淡红，苔白腻，脉滑。
    治法：通阳泄浊，豁痰开结。
    方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌，薤白，半夏，厚朴，枳实，桂枝，茯苓，陈皮，郁金，降香，丹参，丝瓜络，地龙，红花，甘草。
    方药解析：方中瓜蒌、薤白可化痰通阳，涤痰散结，行气止痛；半夏、厚朴、陈皮、枳实能辛苦温，行气滞而破痰结；桂枝能通阳散寒，化饮通脉；茯苓、甘草能健脾利水，化饮；郁金、红花、降香、丹参可行气活血，化瘀通脉止痛；丝瓜络、地龙能通络宣痹，解痉止痛；甘草可调和众药。诸药合用，具有行气、化瘀之功效。
    临证注意：痰浊壅塞型多见于素体肥胖之患者，由于痰性黏腻，阻碍气机，且生之较易，消除之较难，因此治疗取效较慢。正确的治疗思路宜通胸阳，宣畅气机。
    寒凝心脉型、心血瘀阻型、痰浊壅塞型冠心病虽然以心绞痛为多见，然而，急性心肌梗死也常呈现上述证型，而且上述证型之心绞痛极易转变为急性心肌梗死，所以临床中应根据病情及时调整治疗方案，宜采取中西医结合的方法积极治疗。中医治疗冠心病应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，在发作期主要选用有速效止痛作用的药剂、气雾剂，以迅速控制病情；在缓解期则宜根据辨证结果之不同选用与之相适应的治疗方法；同时，在治疗中应注意标本兼顾，通补兼施，以达到祛邪而不伤正的目的。
    （作者供职于遂平县人民医院）