□刘学勤

案例一
    初诊：张某，男，50岁。患者以腹大胀满2个月为主诉就诊。2个月前患菌痢后，腹部不舒服，纳谷不香，进而脘腹胀满，日渐隆起，随之下肢水肿。服用西药后水肿减轻，但停药后水肿又起。
    症见：腹大如鼓，坚硬喘息，难以平卧，行走不便，面黄食少，小便短赤，下肢水肿，舌质淡白，舌体胖大，舌边齿印，舌苔薄滑，脉弦细无力。查体：痛苦病容，腹部胀大，青筋暴露，面部、颈项蟹爪纹络，下肢水肿（+++），腹围102厘米，超声波检查显示：密集微波低小波，肝上界第6肋间，下界未探及，肝厚5厘米，脾大肋下2厘米，腹水（+++），肝功能正常。
    中医诊断：臌胀（脾气亏虚，水湿内阻）。
    西医诊断：肝硬化腹水。
    中医治法：以补为主，攻补兼施。
    补法：补气健脾，疏肝理气。
    攻法：逐水行水，宣肺利水。
    补方：党参20克，汉防己30克，苍术、白术各25克，川牛膝、怀牛膝各25克，大腹皮15克，生麦芽30克，猪茯、茯苓各30克，郁金12克，枳壳12克，香附12克。
    攻方：陈皮9克，茯苓24克，葶劳子12克，生桑皮12克，大腹皮18克，椒目3克，煨甘遂6克，牵牛子12克，生大黄15克（后下），焦槟榔9克。
    服法：补方连用2剂，第3天早上5时空腹服用攻方，泻下5次~6次，即进稀食。
    二诊：上述两方服用7剂后，腹部稍软，水肿稍减，饮食增加，精神稍好，缓步就诊。效不更方，继续服用17剂后，患者下肢水肿消净，腹部变软，仍有移动性浊音，腹围91厘米。药证虽应，并非坦途，以其正虚较甚，故以补为主，连服补方加黄芪30克，党参10克，苍术、白术各5克，川牛膝、怀牛膝各5克。服用40余剂后，症状全部消失，腹围84厘米，遂用攻法，以期腹水消净，攻方加红花9克，制大戟4.5克，生大黄改30克（后下）。连续服用2剂后，移动性浊音消失，食量大增，腹围78厘米。
    三诊：患者腹水消退，恢复机体功能，为防止臌胀再起，故以补气健脾、助肾利水法为治。
    方药：黄芪24克，党参18克，焦白术12克，椒目3克，猪茯、茯苓各30克，菟丝子15克，怀牛膝18克，焦槟榔6克，枳壳12克，泽泻20克，桑白皮12克，川厚朴9克。每天服用1剂，共20余剂。
    四诊：超声波检查结果显示：肝脾大小正常，腹水（-）。患者精神饱满，全日工作。在原方基础上稍有加减，嘱咐其3天~5天服用1剂，以善其后。
    随访：患者体重增加12公斤，数十年来身健体胖，全日体力劳动。
    按语：大凡臌胀，“本”多为虚，“标”多为实，临证当时时以“虚”为念，扶正贯穿辨治始终。攻邪应准、应狠。所谓准，应遵循辨证准、攻补对象准、用药时机准、攻补火候准的“四准”原则；所谓狠，是在准的前提下，不攻则已，攻则猛攻，中病即止，必要时可逐水、利尿、宣肺三法同用，做到攻者耐之不伤正，补者受之不壅滞，既防因补留邪，又应避免因攻更虚。该患者腹水量大，重度腹胀，属臌胀重症。单用中药治愈，关键在于以补为主，以攻为辅，攻补运用恰当。患者初诊看似实证，因痢疾愈后发病，正气已虚，实为虚实夹杂。若单纯补虚，则短时间内正气难复，腹水难消，反会壅阻；若单纯攻下，则正气愈虚，必致邪气留恋。故当且补且攻，多补少攻，攻补兼施，故初治选用“两补一攻”，以扶正为主，兼顾攻下，3天后初见成效，遂照此法，继服补方12剂，攻方5剂，终见效果，之后又连补月余，终收全功。这也体现了笔者治臌胀“以补虚为要”的学术思想。补方中以党参、黄芪、白术、猪茯、茯苓为主，补气祛水；更以大量川牛膝、苍术，既健脾又化瘀，既取苍术排钠作用，以改善水钠潴留，又取川牛膝以补充因利水而丢失的大量钾盐，保持电解质平衡，直至臌胀痊愈、数十年疗效巩固。
案例二
    初诊：陈某，男，40岁。患者以阵发性右胁疼痛5个月余，加重伴发热1天为主诉就诊。5个月前无明显诱因出现右胁疼痛，即到附近医院就诊，通过B超检查后诊断为肝内胆管结石。经中西医联合治疗后，症状时轻时重。1天前，患者无明显诱因出现右胁疼痛，拒按，腹胀而满，寒战发热，口苦咽干，大便秘结，小便黄赤，痛苦面容，舌质红，舌苔黄厚燥，脉滑数，测量体温为38.8摄氏度。查体：腹肌紧张，右上腹压痛，拒按，墨菲征阳性。B超检查显示：胆囊内壁毛糙，5厘米×4厘米胆囊内未见结石回声，肝内胆管扩张，中段可见0.5厘米×0.4厘米强回声光团，后伴弱声影。
    中医诊断：胁痛（热毒燔炽型）。
    西医诊断：肝胆管结石，胆囊炎。
    治法：清热解毒，疏肝利胆，泻下排石。
    处方：胆宁汤增损。羚羊粉0.6克（冲），金钱草30克，半夏10克，生大黄10克（后下），茵陈30克（后下），郁金14克，黄连6克，干姜2克，黄芩14克，枳壳12克，太子参15克，甘草6克。共3剂。浓煎，分两次温服，每天1剂。嘱咐患者保持心情舒畅，避免情志刺激，忌食肥厚辛辣之品。
    二诊：患者服药后大便通畅，右胁疼痛减轻，腹胀满减轻，小便黄，测量体温为37.2摄氏度，舌质稍红，舌苔黄厚面大，脉滑稍数。上方加枳壳2克，茵陈5克，继续服用3剂。
    三诊：患者身凉气爽，右胁疼痛减轻，腹胀满消除，口苦咽干减轻，小便正常，舌质淡红，舌苔黄稍厚，脉滑。上方去羚羊粉，加冬葵子15克，大黄改为5克，继续服用6剂。
    四诊和五诊：患者症状递减，共服用12剂。
    六诊：患者无不适，精神、饮食均好，舌质淡红，舌苔黄，脉滑，B超检查显示：胆囊内壁光滑。大小正常，肝内胆管可见0.4厘米×0.3厘米强回声光团，后伴弱声影。守上方，继续服用6剂。另配胶囊：半夏100克，黄连60克，黄芩150克，干姜30克，金钱草300克，郁金150克，玄明粉100克，太子参150克，枳壳150克，冬葵子150克。上药共研细粉，装胶囊内，每粒含药0.3克~0.5克。
    七诊：一切如常。嘱咐患者停止服用汤剂，改为服用胶囊，每次4粒~6粒，每天3次，以大便溏为度。
    八诊：患者无不适，舌质淡，苔黄薄，脉滑。嘱咐患者继续服用胶囊治疗。
    九诊：患者精神、饮食均好，舌质淡，苔黄薄，脉滑。B超检查显示：肝胆脾未见异常。嘱咐其继续服用胶囊治疗，以巩固疗效。
    十诊：患者未诉不适，精神、饮食均好，舌质淡，舌苔黄薄，脉滑。B超检查显示：肝胆脾未见异常。嘱咐患者可以停止服药，保持心情舒畅，饮食有节，起居有常，适当劳作。
    按语：胆结石、胆囊炎形成的机制：多为饮食偏嗜、饥饱失常，辛辣肥厚，嗜酒过度，致脾胃损伤，运化失职，气机壅塞，升降失常，土塞木郁，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，疏泄失职。又瘀血阻络，血行不畅致瘀血停留，阻塞肝络，气机不行，肝脉不畅，而形成疏泄失职。肝胆互为表里，肝失疏泄，久而累及胆腑，精汁通降不畅，胆府通降失常，胆汁久积而成胆囊炎、胆结石。方中黄芩、黄连清热解毒，苦寒泄热，清中焦之热以和阳；半夏、干姜辛开散结，除中焦之湿以和阴；四药参合，二寒二热，辛开苦降，以顺其阴阳之性而调和阴阳，共凑清热泻火、和胃消痞之妙；太子参、甘草，益气和中，以补中焦之虚；金钱草、郁金疏肝利胆，理气止痛。诸药寒热并用以调其阴阳，辛开并进以顺其升降，补泻并施以调其虚实，治胆顾肝，胆胃同治，使肝疏脾运，则湿热不生，胆腑清宁以治本。方中加生大黄（玄明粉）除湿利胆，排石通便。其轻泻作用可利胆，疏通胆道，湿热可去，结石才可能排出，达到肝疏、胆利、胃和、胆宁的目的。不仅可使结石排出、炎症消散，还能清除其形成的根源。同时调整脏腑功能，提高机体抗病能力，巩固远期疗效，使标本兼治，药证合拍，疗效肯定。
    胆宁汤（半夏8克~12克，黄连6克~10克，黄芩10克~15克，干姜2克~6克，金钱草20克~30克，郁金10克~15克，太子参10克~30克，枳壳8克~12克，生大黄5克~8克后下，甘草3克~5克）和胆宁胶囊（半夏100克，黄连60克，黄芩150克，干姜30克，金钱草300克，郁金150克，太子参150克，玄明粉100克）是笔者在临床上多年应用半夏泻心汤加减治疗胆石症和胆囊炎总结出的高效经验方。该方具有疏肝和胃、清热除湿、利胆消痞、排石通便的作用，治疗急慢性胆囊炎、胆石症有显著疗效。胆石症急性发作者，多以胆宁汤为主治疗；胆宁胶囊多用于治疗结石巨大者。
     （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）