浅析标本辨证的内涵 □乔振纲 标本一语出自《黄帝内经·素问·标本病传论》,是通过辨别疾病症状的主次、本末、轻重来决定治疗的准则。标本有多种含义,从人体与致病因素来说,人体正气是本,致病邪气是标;从疾病本身来看,病因是本,症状是标;从疾病的新与旧、原发与继发来说,旧病与原发是本,新病与继发是标;从疾病所在部位来说,在内的为本,在外的为标。从中医哲学角度来看,标本观或是让我们分清主次矛盾、认识问题本质的一种方法。能否进一步把标本观融入临床辨证过程中,使之成为独立的辨证体系,并指导我们形成正确的、详细的辨证思维,这方面非常值得我们进一步探究。
清晰的标本观是正确辨证及辨病的前提 在把标本观上升到标本辨证这一高度之前,我们要先知道什么是辨证,以便进一步了解中医标本观的实质。辨证的定义是指运用中医的诊断方法,对患者复杂的症状进行分析,判断为某种性质的证(证候)。中医所说的病和证,概念不同,但两者的关系不可分割。病是一个总称,证是病所表现的主(客)观症状,是疾病的病因、病位、性质和患者身体强弱等互相联系的一系列特征。一种病可以出现两种或两种以上不同的证。例如热性病由于病因、病位、患者体质强弱等不同,证候也不同,可以出现表证、里证、半表半里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证等不同性质的证。而同一个证又可以在许多互不相同的疾病中出现,比如表证可以出现于多种急性传染病的初期。 证总统疾病,依据所观察到症状的核心,由症状到证的过程其实就是我们思维判断的汇总。随着西医学的传入,由于解剖、生理、病理学的普及,加入辨病这一环节主要是探究对疾病内在病理的认识,将会使我们的诊断与治疗如虎添翼。症状是患病的机体在脏脑器官系统功能失调后的外在表现,不属于病理学的范畴,但又和病理学有着千丝万缕的联系。 中医的疾病更多时候只是西医疾病的一个症状而已,比如以黄疸、胸痹、腰痛等命名的中医疾病,在西医学里被看成某些疾病的个别症状。中医疾病范围深层次的病理表现,西医认识得更清楚,中医同种疾病下的西医病理表现可能是不一样的。如果因为属于同一种疾病,用药就一定相同,这在中医辨证看来是不妥当的。以黄疸为例来分析,中医在同种疾病中,对黄疸以阴阳虚实来区分,并以此指导治疗。茵陈蒿汤与茵陈术附汤分别反映了不同的辨证倾向。 中医是由症状到证再到用药,西医是由症状到病再到用药,中医的证实际上反映的是整体内容,西医的病则反映局部内容。当整体的运动态势左右了局部病理运动的态势时,我们可以辨证用药,当局部的病理运动态势可能对整体的运动态势发生倾覆的时候,辨病用药应该是当机立断、合乎时机的选择。局部病理的发展演变不可能在短时间内让中医的“四诊”(“望、闻、问、切”)有半点儿收获,在模糊的认识下,继续坚持辨证用药有时会延误病情的。 由症状到证容易辨别,但由于治疗用药要慎重,又给单纯的辨别症状归证敲响了警钟。没有套上西医疾病“项圈”的对症治疗,效果有时候并不理想,特别是对于一些症状尚不突出的疾病,早期用中医“四诊”很难有所收获。纵然“有其内必有其外”,但许多疾病的发展初期并不给中医以明确理解症状的机会。没有症状,也就没有病,这是传统中医的逻辑。出现症状,却不是一朝一夕的结果,许多时候,疾病的症状显示与疾病的演变程度并没有太多关联。比如某些早期肿瘤,也许根本没有明显的感觉或其他症状显现出来,而一旦症状出现之后,通过仪器检查,才知道疾病已在体内存在相当长一段时间了。所以,单凭“望、闻、问、切”对某些疾病进行诊断是不具有意义的。而借助现代仪器检查手段,我们可以及早发现疾病是否存在于机体之内。如果体内存在疾病,中医治疗就不应该只停留于辨别症状基础上进行,而是要辨病治疗,随着症状加减用药已显得有点落伍了。拘泥于症状的诊断方法有时危害是很大的,我们的治疗要赶上疾病的发展势头才行。 疾病的早期发展往往呈现出依势就势的状态,即人体素有体质是什么样的,则疾病也会呈现出相类似的症状(机体往往长期处于一种偏寒或偏热的状态,严格意义上的阴阳均衡体质几乎没有),比如虚寒体质的人,其疾病症状往往会呈现虚寒样的特征;而阳实体质的人所患疾病也多表现出壮实的一面。但如果始终都是沿着这样的思维来用药,可能会与疾病进一步的发展产生冲突。因为疾病的初期,人体的整个阴阳偏差尚处于机体自身能够调控的范围内,但到疾病的末期,疾病已经控制了整个人体的阴阳状态,人体会呈现出适应疾病存在的状态。于是,人体素有的阴盛阳虚体质可能会变成阴虚阳盛体质,阳盛阴虚体质也可能会变成阴盛阳虚体质。所以我们在辨证治疗的早期,不可受当时人体阴阳状态的左右而轻于用药,而应该考虑疾病可能发展到的程度,尽早用药,阻断疾病发展进程。当然,在这样的用药过程中,也应照顾到机体阴阳状态的适应性。 正确的标本观是“理、法、方、药”精准度的基础 清代名医高士宗在《黄帝内经素问直解·热论》中提出“风热湿火燥寒,六气之本也。厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳,六气之标也”的观点,他用标本把致病邪气与所受经络进行了区别。在他看来,“风热湿火燥寒”属于致病因素(病本),而“厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳”属于病受经络(标证)。 《伤寒论》方证结合,把“理法方药”有机结合。有时短短一句话就包括了“理法方药”,譬如“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”这一句,其中“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者”可以归属为“理”;“发之”归属于“治法”;“大青龙汤”归属于“方”。药物组成此处未说明。方证的密切结合,源自医者对于标本观念准确把握。 毋庸置疑,医家运用“理、法、方、药”的终极目的,在于治病救人。 这里,我们需要深思的是,从“理法方药”到“治病救人”之间,横亘的都是什么内容。也就是把医学理论知识运用到临床实践中,其过程是如何演绎的呢?《黄帝内经》中提出“是故百病之起,有生于本者,有生于标者,有生于中气者,有取本而得者,有取标而得者,有取中气而得者,有取标本而得者,有逆取而得者,有从取而得者。逆,正顺也。若顺,逆也。故曰:知标与本,用之不殆”的观点。显然,这句话说明了严守标本对于疾病治疗的重要性。从某种程度来说,医学理论与临床实践之间的桥梁就是标本。 《伤寒论》中论述处方用药的内容不多,时常是两三味药物,并且见到效果就立即变换药物,改变思路。提及桂枝汤的服用方法,东汉末年著名医学家张仲景提出“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂”的观点,《伤寒论》中的“理法方药”能够恰到好处,归根结底在于张仲景始终把握住了标本。在静止的“病本”面前,需要用药物的变化应对变化不定的症状。所谓“病为本,工为标;标本不得,邪气不服”就是此意。 标本观与其他辨证方法的关系 运用不同的辨证方法处理问题,可能会出现相同的结果。这种现象存在吗?当然!从理论上来分析,由不同的地点都可以到达同一个目标。对于同样一种疾病,用西医可以治愈,用中医也可以治愈。但是,面对的如果是严重疾病,如果不拿出审慎严肃的态度,很可能延误病情,失去最佳治疗时机。两点之间,直线最短。治疗疾病,需要单刀直入,直捣病所。同样是医生,治疗感冒,用药3天病消与6天病消是有本质区别的。用药3天病消,是因为截住了疾病的发展势头;用药6天见效,可能是疾病自愈。正确的思路,必定建立在正确的标本观上。 标本观作为中医辨证思维的灵魂,闪烁于多种辨证方法之中。综合分析临床中经常使用的辨证方法,无论站在何种角度,都必须承认在临床治疗之前,必须树立清晰的标本观。基于此,完全有理由、有条件把标本观上升到标本辨证的高度,使标本辨证成为一种思维方法,并用以指导认识疾病的病机、病性及如何搭配药物。将标本辨证做到灵活而准确,可以使医生更加有效地运用其他辨证方法。对此,只要谨行之,慎用之,就可取得预期诊疗效果。 (作者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师;本文由刘永胜、艾金保、符世权整理) |