□何朝伟  

    患者赵某，女，15岁，因反复发热3个月而就诊。
    现病史：患者因反复发热，先后在当地医院住院治疗3次，未明确发热原因，多次核酸检测结果均为阴性，排除了肺炎、结核病、结缔组织病等疾病，住院期间给予抗生素、抗病毒等药物治疗，仍发热不止，为寻求治疗到笔者所在医院就诊。
    基本情况：发热，体温为37.6摄氏度~39.0摄氏度，下午、晚上更甚；夜间烦热，不欲盖被，轻度乏力，纳食欠佳，不伴口干、口渴、咽痛；不伴恶寒、头痛、身痛、汗出，不伴咳嗽、咯痰等症状，大小便尚可，睡眠尚可；神志清，精神尚可；面部痤疮较发热前增多、发红，咽喉部轻度充血，扁桃体轻度肿大；舌质红、苔白，脉弦数。
    初诊：外感发热（外感风热、气阴两虚），以解表清热、益气养阴为治法。
    处方：柴胡桂枝汤与白虎加人参汤加减。北柴胡30克，黄芩9克，清半夏9克，桂枝10克，白芍10克，石膏30克，知母10克，金银花20克，连翘20克，党参20克，黄芪30克，青蒿20克，升麻10克，干姜6克，甘草6克，大枣10克。共3剂。
    用法：每天饭后服用3次，每剂水煎400毫升，每次服用200毫升。笔者嘱咐其多饮水，避风寒，禁食肉、生冷麻辣等食物。
    二诊：患者服上方后体温最高为38.3摄氏度，仍夜间烦热，食欲改善，乏力基本缓解。经询问，患者无明显不适，查看咽部轻度肿胀、充血、暗红，舌尖红、少苔，脉细数。患者发热，傍晚达到高峰，夜间发热更甚，考虑反复发热，耗气伤阴，气阴两虚，正虚邪恋。
    治则：益气生津，养阴透热。
    处方：竹叶石膏汤与青蒿鳖甲汤加减。淡竹叶15克，石膏60克，太子参20克，麦冬15克，清半夏9克，山药20克，知母12克，青蒿20克，醋鳖甲30克，地黄15克，牡丹皮15克，地骨皮15克，干姜6克，甘草6克。共3剂。用法同上。
    三诊：患者服药后体温最高为37.3摄氏度，夜间身热减轻，发热基本缓解，守上方减石膏30克。共5剂。每剂水煎400毫升，分两次早、晚饭后温服。
    笔者随访发现患者未再发热，无明显不适。
    按语：患者反复发热3个月，初诊辨证以外感风热为主，服药后症状无明显改善；二诊考虑患者长期发热，耗气伤阴，气阴两虚，正虚邪恋，夜间阴盛，邪与阴争，故夜间发热为著，身热夜甚。《黄帝内经》中有记载：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”竹叶石膏汤《伤寒论》，治热病后余热未清、气津两伤而见虚羸少气、气逆欲吐等症状，有清解余热、补益气阴、养胃止呕之功效；现代多用于感染性发热、癌性发热、放化疗所引发的口咽食管炎、口腔溃疡、出血，以及人体多个系统疾病，中医辨证属于邪热上炎、气津两伤者。青蒿鳖甲汤出自《温病条辨》，主治温病后期邪伏阴分证，症见夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。方中鳖甲咸寒，直入阴分，养阴退热于内；青蒿苦辛性寒，其气芳香，能透伏热于外，共为君药。清代吴瑭曰：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地黄、知母养阴清热，助君药清退虚热，共为臣药；牡丹皮凉血泄热，助青蒿透热外出，为佐药；五味中药配伍，具有清热、透邪、滋阴三法并施，滋中有清，清中寓透，既透伏热，又滋补阴液，养阴而不恋邪，清热而不伤阴，标本兼顾，共奏养阴透热之功。二诊辨证为气津两伤，邪热上炎，方选竹叶石膏汤、青蒿鳖甲汤加味，共凑益气生津、养阴透热之功，方证病机对应，故能取得显著疗效。
 （作者供职于濮阳市中医医院）