□乔振纲

   中医学从《黄帝内经》就开始把养生防病作为主导思想，提出“上医治未病”的观点。东汉末年著名医学家张仲景十分重视治未病思想的继承和发展，并将其体现在《金匮要略》一书中，所涉及范围包括养生防病、有病早治、已病防传、病盛防危等方面。从某种程度而言，治未病可以被看成一种正确的思维模式。笔者把治未病思想分成两个方面，分别是治未病学术思想和治未病哲学思想，以便从源头分析治未病思想对于中医标本辨证的影响。

治未病思想与标本辨证具有相同的哲学基础

   毋庸置疑，标本辨证理论与治未病思想的共同基础是阴阳五行学说。再仔细分析下去，我们会发现，无论是标本辨证理论，还是治未病思想，它们都具有一个共同的哲学特质——就是运动观。对于中医来说，是否把握住辨证的运动观与治疗的运动观，将直接决定着临床治疗效果。我们深知，在身体之内疾病是不断变化着的，这就决定医者必须以运动的思维来分析疾病，并灵活辨证施治。
    《道德经》云：“有无之相生也，难易之相成也，长短之相刑也，高下之相盈也，音声之相和也，先后之相随，恒也。”《中庸》云：“是故君子戒慎乎其所不睹，恐惧乎其所不闻……凡事预则立，不预则废。”《易经·系辞》云：“变化之道者，其知神之所为乎！”这些精彩内容阐述出变化机转之理，透露出掌握先机的重要性。对照《易经》中的观点，不难看出，“易道”的主旨是运动。这对于医生的警示是：应在问题出现之前发现问题，在疾病发生之前发现疾病。
    治未病思想绝非僵硬的预防保健，它需要对事物不断观察、分析，并做出正确判断，以便随时为治疗用药提供切入点。东汉末年著名医学家张仲景虽然没有明确说明《易经》对自己的影响，然而我们仍能通过《黄帝内经》中关于六经的论述，以及后世医家对于易与医在哲学方面的理解，可以看出它们之间的关系。譬如“反复其道，七日来复”一词，既出现在《伤寒论》中，又出现在《易经》中，这看似简单的一句话，可能被许多医家所忽视。然而，它却说明了事物在发展过程中的一种运动规律。

标本辨证是治未病预防思想的体现

   治未病思想是基于对大健康考虑，并非完全着眼于治疗疾病。目前，随着人们对于这一思想的理解和拓展，在更广阔的领域融入治未病思想。元代医家朱丹溪指出：“与其求疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治，所以为医家之法；未病而先治，所以明摄生之理。夫如是，则思患而预防之者，何患之有哉？”这就明确地提出了预防与养生的重要性。
    一是体质之辨证，根本在标本。治未病思想的核心是必须弄清楚体质，在此基础上才能推行其预防思想。近几年，中医体质学说的兴起，正是治未病思想的延伸。熟悉患者的体质，可以明晰身体患病之后的传变规律。《中医体质分类与判定》这本书将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、血瘀质等类型。这些体质的存在和发展对身体有何近期影响，又有何远期预估，医者应该如何应对，都是在辨证中必须明白的。
    标本对于身体而言，体质为本，疾病为标；旧病为本，新疾为标。笔者认为，对于亚健康人群的中医调理，其实质就是调理体质；对于患病人群的治疗，关键要把握住症状。而无论是体质调理还是症状治疗，都离不开标本辨证。严格来说，完全阴阳平衡的身体是不存在的，每个人都会因为基因、地域、性别、年龄等因素而表现出不同的体质偏差。这些体质偏差为我们运用标本辨证提供了契机。然而，如果考虑到人体脏腑功能，并以阴阳五行学说来辨析，上述单一体质的归类，在实际诊断辨证上仍然显得不足。因为身体之内，脏腑功能之间的协调性并不一致，有人肝热胃寒，有人胃强脾弱，有人气虚血瘀，不一而足。笔者认为，如果从中医调理的角度来分析，就有必要在上述几种体质之外，再结合脏腑辨证，并最终厘清体质与脏腑之间的标本关系，然后确定调理方法。
    对于“未病养生”者来说，体质偏差已经客观存在，治未病又如何着手呢？笔者认为，此时，采取治未病措施的前提，是应保持体质处于相对平衡状态，也是立足于本证，消除标证，补不过量，泻不过分。总之，盲目进补或者攻下都是错误的。

标本辨证的实质是治未病治疗思想的体现

   唐代医学家孙思邈提出了“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”的观点，将疾病分为“未病”“欲病”“已病”3个层次。他在《备急千金要方》中提出用针刺预防中风的具体方法：“惟风宜防尔，针耳前动脉及风府神良。”这些都是既病防变法则的典范。
    对于治未病思想中的“已病早治、防止传变”来说，临床辨证的要点：一是弄明白早治意义所在，以及该如何早治。二是面对复杂病证，只有从协调平衡入手，采用标本辨证的原则，才能达到防止传变的目的。
    笔者认为，标本辨证作为一种独立的辨证体系，具有类似于定理、公式化的模板作用，即对于临床思维具有普遍的指导意义。《黄帝内经》记载：“是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者，有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。逆，正顺也。若顺，逆也。故曰：知标与本，用之不殆。”这说明在治疗用药之前，应明白疾病的标本主次，在疾病变化过程中，标本主次也会随机变化的，所以医生的治疗方法也要跟着变化。基于标与本在一定阶段的互相转化，我们在治疗过程中只有紧紧抓住标与本的区别，才能有效改善患者的病情。这样，标本辨证与治未病思想发生了“交集”。
    相比于治未病思想的欲病施治，标本辨证更为具体，直接指导临床诊断和用药。相比于治未病思想的瘥后调摄、防其复发，标本辨证理论的着眼点更契合临床治疗实际。相比于治未病思想的欲病施治，标本辨证可以让我们更好地抓住体质与疾病的关系。相比于治未病思想的已病防变理念，标本辨证可让我们在治疗中明确区分疾病中的主次矛盾，并能够解决所遇到的问题。

   由于标本辨证所涵盖内容的逻辑性及所具有的哲学内涵，我们会发现与治未病思想有着共同的根基——运动观。相较于治未病思想的提纲挈领，标本辨证则显得更加细致入微。接着，我们会发现，治未病思想的预防思想及治疗思想都可以用标本辨证进行诠释。这正是笔者撰写此文的缘故。
    我们认为，标本辨证统领中医治法选择之根本。单一病证的治法可能简单，复杂病证的治疗就显得复杂；同一种病证，可能因为标本观念不同，在治法选择上也会有所不同。辨证与治疗之间具有严格的标本从属关系，辨证为本，治疗为标，治疗始终从属于辨证。如果说治未病思想凸显了中医整体观思想，那么标本辨证正是对中医“整体观念”的具体化运用。
    标本之辨证，贵在熟悉先病，把握后病，不能顾此失彼，丢失整体观念。医家治病，审时度势，求疾病急慢之本，目的并不在疾病之大小轻重，而是要着眼于何种疾病占据了主导地位，更能对身体造成严重危害。那么，其中的治未病思想就一目了然。
    纵然“有其内必有其外”，但许多疾病的发展初期并不给中医以明确辨证的机会。没有症状，也就没有疾病，这是传统中医的逻辑。拘泥于症状的诊断方法有时是危害很大的，我们的治疗要赶上疾病的发展势头才行。因为疾病的初期，人体的整个阴阳偏差尚处于身体自身能够调控的范围，但到疾病“极期”，疾病已经控制了整个人体的阴阳状态，人体就呈现出适应疾病存在的状态。于是，人体素往的阴盛阳虚体质会变成阴虚阳盛体质，阳盛阴虚体质也会变成阴盛阳虚体质。疾病变化多端，所呈现的各种症状，哪些是本证？哪些是变证？变证是如何出现的？正是对这些问题的反思，反映了治未病思想的重要意义。为此，清晰的标本观是正确辨证及辨病的前提，只要能够准确把握病势，适时调整诊疗方案，灵活用药，就能提高临床效果。
    （作者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；文图由艾金保、郭海涛整理、提供）