□李 鹏  刘振青 宋春兰

一到冬季，流感就开始肆虐，家长们的心就跟着提了起来，生怕不注意孩子又生病了。什么是流感呢？流感全名为流行性感冒，是由流感病毒引起的急性呼吸道感染。儿童感染流感病毒后常常突然起病，表现为持续高热，可伴咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞等呼吸道症状。婴幼儿的流感症状往往不典型，可能仅表现为发热，但更易出现并发症。由于流感病毒变异，人群难以产生持续稳定的免疫屏障，因此具有极强的传染性，很容易出现人群聚集感染。

发病机制和症状

流感病毒为RNA（核糖核酸）病毒，分为甲、乙、丙、丁四型。流感病毒对乙醇、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56摄氏度条件下30分钟可灭活。
    流感患者和隐性感染者是季节性流感的主要传染源。他们从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3天~6天，儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。流感病毒主要通过接触及飞沫传播。在人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播。
    本病潜伏期一般为1天~7天，多为2天~4天，临床表现主要以发热、头痛、肌痛为主，患者体温可达39摄氏度~40摄氏度，多伴肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，可有咽喉痛、干咳、流涕、胸骨后不适等。部分感染乙型流感的儿童以呕吐、腹痛、腹泻为特点。本病大部分呈自限性，多于发病3天~4天后全身症状好转，但咳嗽、体力恢复一般需要1周~2周。新生儿可表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。

诊断和鉴别

临床诊断病例
    出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测结果阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。
    确定诊断病例
    有上述流感临床表现，具有以下一种或一种以上病原学检测结果阳性：流感病毒核酸检测结果阳性；流感病毒分离培养结果阳性；急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG（免疫球蛋白G）抗体水平4倍或4倍以上升高。
    流感需要与以下疾病相鉴别。
    1.普通感冒：仅有打喷嚏、流鼻涕等上呼吸道症状，全身症状较轻，偶尔有低热，一般三五天可以痊愈，无季节性及周期性，普通感冒的流感病原学检测结果阴性，或可找到相应的病原学感染证据。
    2.其他类型上呼吸道感染，包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要局限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查结果阴性。
    3.其他下呼吸道感染：与细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征，可做出初步判断，病原学检查结果有助于确诊。

重症与危重病例确诊标准

对流感重症与危重病例，我们要早发现、早诊断，及时救治。
    1.出现以下情况之一者为重症病例：
    持续高热大于3天，伴剧烈咳嗽、咯脓痰和血痰，或胸痛；
    呼吸频率快，呼吸困难，口唇发绀；
    神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
    严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
    并发肺炎；
    原有基础疾病明显加重。
    2.出现以下情况之一者为危重病例：
    呼吸衰竭；
    急性坏死性脑病；
    脓毒性休克；
    多脏器功能不全；
    出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况。

并发症

   肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解和脓毒性休克等。
    流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎（肺部病变以浆液性出血性支气管肺炎为主，有红细胞外渗、纤维渗出物和透明膜形成；临床上有高热持续不退、气急、发绀、咯血等症状）、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。
    流感发生后2天~4天，患者的病情会加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、咯脓痰、呼吸困难、肺部湿性啰音及肺实变体征，并发细菌（以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主）感染；神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（急性炎性脱髓鞘性多发性神经炎）等；心脏损伤主要有心肌炎、心包炎；横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭、急性肾损伤等；脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。

预防和治疗

预防
    预防流感的最佳策略是为所有出生6个月及以上的人接种季节性流感疫苗，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的流感重症高危人群的紧急临时预防措施。
    流感疫苗种类：目前，我国已批准上市的流感疫苗有三价灭活流感疫苗、四价灭活流感疫苗和三价减毒活疫苗。
    流感疫苗接种剂次：首次接种灭活流感疫苗的6月龄至8岁儿童应接种2剂次，间隔不少于4周；以前接种过1剂灭活流感疫苗的儿童，则建议接种1剂。至于减毒活疫苗，无论是否接种过流感疫苗，仅接种1剂次。
    9岁或大于9岁的儿童和成年人：仅需接种1剂次。
    接种时机：通常接种流感疫苗2周~4周后，可产生具有保护作用的抗体。最好在当地流感流行季节到来之前完成免疫接种。接种单位在整个流行季节都可以提供免疫服务。
    流感疫苗接种禁忌：免疫功能低下者；长期使用含有阿司匹林或水杨酸成分药物的儿童及青少年；2岁~4岁患哮喘的儿童；有吉兰-巴雷综合征病史者；接种前48小时使用过奥司他韦、扎那米韦等抗病毒药物，或接种前5天使用过帕拉米韦。
    在注射流感疫苗之前，不需要询问和检查鸡蛋过敏情况。有证据表明，对鸡蛋过敏的人可以接种流感疫苗。
    保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，包括：增强体质和免疫力；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时用纸巾、毛巾等遮住口鼻；勤洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；均衡饮食，适量运动，充足休息等；避免近距离接触流感样症状患者；在流感流行季节，尽量少去人群聚集场所。一旦出现流感样症状，应居家休息，进行健康观察，减少疾病传播；如果病情进行性加重，则需要去医院就诊，要戴好口罩，避免交叉感染。
    治疗
    1.对临床诊断病例和确定诊断病例应尽早隔离治疗。基础疾病明显加重，符合流感重症或危重病例诊断标准或伴有器官功能障碍的患者应当住院治疗。非住院患者居家隔离，保持房间通风，充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养；密切观察患者的病情变化，尤其是儿童和老年患者；避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林的药物及其他水杨酸制剂。
    2.对症治疗。高热患者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽、咯痰严重者服用止咳祛痰药物。根据缺氧程度，采用适当的方式进行氧疗。
    3.抗病毒治疗。重症及危重病例高危人群，如年龄小于5岁的儿童（年龄小于2岁更易发生严重并发症），伴慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制等感染流感病毒后，较易发展为重症病例，应给予高度重视，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症，降低病死率，缩短住院时间；发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症高危因素的患者，在发病48小时内，在评价风险和获益后，也可考虑抗病毒治疗。
    4.抗流感病毒药物有奥司他韦、扎那米韦及帕拉米韦等。其中，口服奥司他韦是推荐用于儿童流感预防或治疗的最佳抗病毒药物，静脉注射帕拉米韦用于治疗2岁以上发病超过2天的流感患儿，扎那米韦仅有吸入制剂。奥司他韦根据体重给药：体重小于15千克的患儿，每次30毫克；体重15千克~23千克的患儿，每次45毫克；体重23千克~40千克的患儿，每次60毫克；体重大于40千克的患儿，每次75毫克。以上药物均每日2次，疗程5天，重症患儿的疗程可根据情况适当延长。对肾功能不全患者，要根据其肾功能的情况调整剂量。
    帕拉米韦的用法：30天内的新生儿6毫克/千克，31天~90天的婴儿8毫克/千克，91天~17岁的儿童10毫克/千克，静脉滴注，每日1次，1天~5天，重症病例的疗程可适当延长。
    扎那米韦适用于7岁以上的青少年，用法：每次10毫克，吸入，每日2次，间隔12小时。吸入制剂不建议用于重症或有并发症的患儿。建议患儿在医师的指导下使用以上药物。
    重症病例的治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，有效进行器官功能支持。1.如果患者出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予氧疗或机械通气等；2.并发休克时，给予相应抗休克治疗；3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗；4.继发感染时，给予相应抗感染治疗。
    （作者供职于河南省儿童医院）