□钱晓亮  陈 月

   血液吸附技术，是通过HA树脂（一种复合型天然树脂）的相对特异性吸附作用去除患者体内的炎症因子、游离血红蛋白等毒素的技术，可以避免炎症因子风暴引发的多种并发症，有缩短患者住院时间、提高救治成功率的特点。
    我们应用血液吸附技术，成功救治了一位心脏手术后低氧血症患者。患者郑先生，近半年在工作时会偶尔出现心慌、气短症状，持续数分钟，可以自行缓解。患者来到医院就诊。患者做了心电图检查、超声心动图检查等。检查结果提示：心脏瓣膜存在严重病变，风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，心功能不全。外科医生在患者全身麻醉、体外循环下实施了主动脉瓣联合二尖瓣置换手术。手术顺利。但是，在术后恢复期间，患者出现了难以纠正的、十分严重的低氧血症，氧合指数一度低至66毫米汞柱（正常值为400毫米汞柱~500毫米汞柱，1毫米汞柱=133.322帕），机体处于严重缺氧状态。如果不及时给予有效处理，刚经历手术的心脏随时可能因为缺氧而发生心室颤动，甚至心搏骤停，危及患者的生命安全。
    医生正在考虑如何优化治疗方案时，检验科发过来的报告显示患者的炎性指标极高：C反应蛋白为286.5毫克/升，降钙素原定量为180.5纳克/毫克。医生立刻想到，很可能是炎症导致患者的肺氧合出了问题，可以试一试血液吸附技术，通过血液灌流将患者体内的炎性物质吸附清除出去，促进患者肺功能恢复。
    体外循环科医生通过一根较细的血液透析管，将血液灌流机与患者的股静脉相连，对患者进行一个周期（约4小时）的血液吸附治疗。在治疗期间和治疗后，患者的生命体征平稳，炎性指标缓慢下降，呼吸机氧浓度逐步下降，自身的氧合指数逐渐升高。
    心脏瓣膜疾病的发生发展过程，以及其手术、麻醉、体外循环过程是机体内炎性反应暴发的过程。疾病本身、疾病引起的全身各种不适会引起机体较强的免疫刺激，激发炎性反应；手术创伤大和时间长，麻醉中各种麻醉辅助用药，体外循环中血液与非生理性管道的接触，生理性搏动血流转变为非生理性平流灌注，降温复温的过程，心肌保护中的缺血再灌注损伤等均会激发体液和细胞免疫，导致机体广泛的炎性反应。炎性反应还可通过备用途径激活补体系统，进一步导致毛细血管的扩张和通透性改变。因此，在进行择期心脏手术时，尽管经过充分的术前准备和调整，患者的身体已经处于相对可以耐受手术创伤的状态，体内液体量相较刚入院时处于负平衡状态，在体外循环手术（特别是较长时间的手术）后，体内总容量随之增多，但是，肺组织作为体内较大的实质器官，毛细血管网丰富，受水钠潴留影响较大，使许多病人术后出现严重的通气血流障碍、氧合不良，这也是术后患者在利尿后肺部改善相较其他脏器损伤更加明显的原因之一。
    在临床工作中，如果患者在常规治疗手段处理后肺部氧合不良症状没有好转，医生往往考虑VV-ECMO（体外膜肺氧合）治疗。VV-ECMO治疗改善通气和换气功能显著，可以立即改善患者的全身氧合状态，但其终究只是临时替代辅助支持措施，且插管较粗（直径6毫米~8毫米，通常需要2根，在股静脉和颈内静脉处分别插管），对血管损伤较大，费用也较高（开机费5万元左右），且治疗时间长，创伤较大，一旦患者出现严重并发症，将功亏一篑。
    血液吸附技术最近几年开始应用于体外循环及心脏手术的围术期患者。其主要的作用原理是：1.通过树脂本身具有的三维网状结构的分子筛作用进行吸附；2.树脂基团与被吸附物质间的范德华力（存在于分子间的一种吸引力）；3.树脂的亲脂疏水性。通过以上3种原理，特异性吸附含亲脂疏水基团的目标物质。
    在救治这位患者的过程中，我们发现，在使用血液吸附技术处理患者的全身血液后，患者全身炎性指标的C反应蛋白、降钙素原定量均快速下降，且伴随炎性指标的下降，氧合情况快速改善，呼吸机支持力度迅速下降。这种治疗方法对插管的要求较低（仅需一根较细的血液透析管），血管损伤轻，总体费用也较低。
    对这个案例，中华医学会临床案例数据库专家组鉴定后，认为证实了血液吸附技术对心脏手术后低氧血症患者的有效性，并将相关资料进行整理归纳，供同行借鉴。这进一步显示了血液吸附技术除了可以在体外循环中使用，吸附体外循环非生理性管道与血液直接接触所产生的炎性产物外，还可以用于术后由于高炎症反应所导致的低氧血症患者。
    要注意，在危重患者的治疗护理过程中，应当严密监测患者的病情变化，及时评估。一定要把握好治疗时机，积极进行血液吸附治疗，合理及时地进行血液吸附干预，为患者争取更多的救治时间。要根据患者的病情，选择合适的治疗方式，有效阻止病情进一步恶化，让患者快速康复。
 （作者供职于河南省人民医院）