□李 鹏  崔亚杰 崔君浩 宋春兰

近日，河南省儿童医院以急性胃肠炎为主诉就诊的患儿逐渐增多。不少家长说孩子“上吐下泻”“胃痛难受”。医生检查后发现，这些患儿得的是诺如病毒引起的感染性腹泻。诺如病毒具有变异快、环境抵抗力强、感染后潜伏期短、排毒时间长、传播速度快、传播途径多样、涉及范围广、全人群普遍易感等特征。诺如病毒感染发病的主要临床表现为呕吐和（或）腹泻。

病原学和流行病学特征

诺如病毒为无包膜单股正链RNA（核糖核酸）病毒，目前还不能体外培养，无法进行血清型分型鉴定。诺如病毒变异速度快，存在众多亚型，每隔2年~3年即可出现引起全球流行的新变异株。到目前为止，尚未研制出对其有特效的疫苗。
    诺如病毒主要通过病人的粪便排出，也可通过呕吐物排出。病人在潜伏期即可排出诺如病毒，排毒高峰在发病后2天~5天，持续2周~3周。使用10毫克/升的高浓度氯离子溶液、高温煮沸、紫外线照射可灭活诺如病毒，酒精和免冲洗洗手液不能灭活诺如病毒。
    诺如病毒具有以下流行病学特征：
    传播途径 诺如病毒的主要传播途径为粪-口传播，其有多种传播方式：直接人传人、经水传播、食源性传播等。1.直接人传人：可通过粪-口途径或间接接触被排泄物污染的环境而传播。2.食源性传播：通过食用被诺如病毒污染的食物进行传播。3.经水传播：可由桶装水、市政供水、井水等饮用水源被污染所致。
    季节性 诺如病毒具有明显的季节性，在北方冬春季有流行高峰。

临床特征

1.潜伏期：诺如病毒的潜伏期相对较短，通常12小时~48小时。
    2.轻症病例的临床特征：诺如病毒感染发病以轻症为主，急性起病。首先，常见的症状是腹泻和呕吐，24小时内腹泻4次~8次，粪便为稀水便或水样便，无黏液脓血，有些感染者仅有呕吐症状；其次，为恶心、阵发性腹痛、头痛、发热、畏寒、乏力和肌肉酸痛等。诺如病毒感染轻症病例的病程通常较短，症状持续时间平均为2天~3天，但有基础疾病的病例恢复较慢，腹泻持续时间较长。
    3.重症病例的临床特征：尽管诺如病毒感染的主要表现为自限性疾病，症状轻，但仍有少数病例会发展成重症，可伴中重度脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、坏死性小肠结肠炎等严重并发症，甚至可能危及生命。

病例定义

1.疑似病例：急性胃肠炎病例，定义为24小时内出现排便≥3次且有性状改变，和（或）24小时内出现呕吐≥2次者。
    2.临床诊断病例：在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中，满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。
    3.实验室诊断病例：疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测后呈阳性，或酶联免疫吸附测定抗原检测阳性者。

聚集性疫情和暴发判定标准

1.聚集性疫情：3天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区、村庄等集体单位或场所，发生5例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例。
    2.暴发疫情：7天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区、村庄等集体单位或场所，发生20例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例。

预防和治疗

目前，对诺如病毒尚无特异的抗病毒药和特效疫苗，主要采用非药物性预防措施。
    病例管理 1.病例：在其急性期至症状完全消失后72小时应进行隔离。轻症患者可居家或在疫情发生机构就地隔离；症状重者需要送至医疗机构，按肠道传染病进行隔离治疗，医疗机构应做好感染控制，防止院内传播。2.隐性感染者：建议自诺如病毒核酸检测阳性后72小时内进行居家隔离。3.在食品操作岗位的病例及隐性感染者：诺如病毒排毒时间较长，尽管病例症状消失72小时后或隐性感染者自核酸检测阳性算起72小时后的病毒排出载量明显下降，但仍可能存在传播的风险。为慎重起见，建议对食品从业人员采取更为严格的病例管理策略，需要连续2天粪便或肛拭子诺如病毒核酸检测阴性后方可上岗。
    手卫生 保持良好的手卫生习惯是预防诺如病毒感染和控制传播最重要、最有效的措施，消毒纸巾和免洗手消毒剂对诺如病毒无效。
    环境消毒 学校、托幼机构、养老机构等集体单位和医疗机构应建立日常环境清洁消毒制度。化学消毒剂是阻断诺如病毒通过被污染的环境或物品表面进行传播的主要方法之一，最常用的是含氯消毒剂。
    健康教育 开展诺如病毒感染防控知识宣传，提高社区群众防控意识，养成勤洗手、不喝生水、生熟食物分开、避免交叉污染等健康生活习惯。
    目前无特效抗病毒药物，以对症和支持治疗为主，一般不需要使用抗生素，预后良好。脱水是诺如病毒感染性腹泻病例的主要死因，对严重病例，尤其是幼儿及体弱者应及时输液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。1.孩子出现严重腹泻，腹泻次数超过8次/天，持续呕吐，有基础疾病，年龄＜2个月，要及时就诊。2.孩子出现休克，严重脱水（＞9%的体重），神经系统异常（嗜睡、癫痫等），顽固性或胆汁性呕吐，口服补液治疗失败，有手术指征，随访不便或家庭护理不便，建议住院治疗。3.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡时选取低渗口服补液盐（低渗状态下肠道对水、无机盐的吸收更好）。如果患儿口服补液后仍持续、频繁腹泻；口服补液盐溶液量不足；频繁、严重呕吐近4小时，患儿仍有脱水表现，应重新评估患儿的脱水状况，调整适当的补液方案。4.当患儿出现休克、脱水情况恶化，口服补液治疗无进展，口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐，严重腹胀或者肠梗阻时，需要及时进行静脉补液治疗。
 （作者供职于河南省儿童医院）