□赵玉洲

今天，我和大家讨论一下贲门区小间质瘤腹腔镜的手术入路问题。先讲一个病例。
    病人的病变位于胃体近端后壁近小弯侧，距离贲门口2厘米~3厘米。肿瘤直径为3厘米左右。我们拟对病人进行腹腔镜手术切除。
    其实对于这类病变，尤其是病变在5厘米~6厘米时，我通常选择在小切口下直视切除。具体方法：在剑突下方取8厘米左右纵切口，使用切口保护套撑开切口，直视下切除肿瘤（使用超声刀或者电刀），然后缝合关闭胃部切口。如果是胃后壁肿瘤，可能要切开胃前壁，然后在胃腔内切除肿瘤，最后缝合后壁及前壁。切除时可以使用超声刀，也可以使用电刀；而缝合可以使用可吸收线，也可使用倒刺线。因为操作烦琐，通常不建议间断缝合。
    这个病例由于肿瘤较小，我们选择腹腔镜下切除：先完全游离小弯侧的系膜及血管，显露出胃小弯侧近端2/3的胃壁。如果担心术后小弯侧胃壁及系膜出血，可酌情考虑从根部结扎胃左血管，并完全离断并切除胃小弯侧系膜。然后，切开胃前壁小弯侧，在后壁看到肿瘤，使用60毫米直线切割闭合器切除肿瘤。使用倒刺线加固闭合线，再使用倒刺线连续缝合关闭胃前壁开口。最后冲洗腹腔，小弯侧置引流管一根，手术顺利结束。
    这个手术流程设计有两点需要强调：
    一是对邻近贲门区的病变进行手术，主要考虑到对贲门的影响。避免切除到贲门，或者离贲门过近影响切口关闭的安全性和功能性。如果离贲门过近，还是要尽量选择开放切除及缝合，这样更好准确把握。
    二是切口关闭缝合时，一定要重视黏膜和黏膜下层缝合的严密性，在严密性的基础上再增加一层浆肌层或全层减张包埋。如果切口很大，也可以适当配合直线切割闭合器。但因为闭合器会损失一部分组织，所以不适用于距离贲门过近的情况。原则上一般都能在腔镜下完成缝合，如果缝合困难或不满意，要果断开腹在直视下缝合。
 （作者供职于河南省肿瘤医院普外科三病区）