□许海江

   抗凝药物是一类干扰凝血因子和抑制凝血过程的某些环节，从而阻滞血液凝固的药物。目前，抗凝药物可分为凝血酶直接抑制剂、凝血酶间接抑制剂、维生素K拮抗剂及选择性Xa因子抑制剂等。抗凝药物可以防止血管内栓塞或血栓形成，预防中风或其他血栓性疾病。目前，临床常用的抗凝药物有非肠道用药抗凝血剂、香豆素抗凝血剂类、抗血小板凝集药物和新型口服抗凝药物等。但是，抗凝药物也可以引起出血，是一把“双刃剑”，必须合理应用。
肝 素
    普通肝素一般用于术中、血液透析中的抗凝治疗，通过静脉注射方式给药，基本不用于门诊患者抗凝治疗。活化部分凝血活酶时间（APTT）是已知较为简便的实验室监测方法，但仍然存在一系列问题，比如不同APTT检测试剂对肝素的反应性差异较大，难以建立统一标准，从而导致临床检测结果不准确；APTT反映血浆的总凝固性，受内源凝血系统各因子含量和某些抗凝物质可能对检测结果产生影响；受离心不充分等实验操作影响，血小板释放出可以中和肝素的血小板第四因子（PF4），也会导致APTT检测结果不准确。
    低分子肝素的分子量比普通肝素小，其出血发生率仅为普通肝素的1/3。若仅是每天应用一针低剂量皮下注射，可以不进行监测；用剂量较大的低分子肝素进行静脉持续滴注时，则需要进行实验室检测。由于低分子肝素的靶点主要在Xa因子上，其单因子的下降对APTT的影响极小，因此无法采用APTT监测低分子肝素。
    需要注意的是，长期使用肝素有出血的危险，且副作用较大。由于经典抗凝药物存在较多的食物药物相互作用，以及需要调整剂量等特性，使用极为不便，临床应用受到很大限制。
华法林
    以临床最常用的抗凝药物华法林为例，因其用量个体差异较大，同样的疾病，同时服用华法林进行抗凝治疗，初始剂量相同，有的患者适量，有的患者则抗凝无效，还有些患者可能有出血情况。过去医生对华法林的首剂量通常采用经验性用药，首次给予一个标准剂量，然后需要频繁检测凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR），根据比值逐渐调整剂量直至达到靶向目标值。
    有关资料显示，在华法林抗凝治疗的起始阶段，国际标准化比值经常波动较大，调整剂量的周期有时长达数周甚至数月，从而增加患者发生血栓或出血风险。在应用华法林抗凝治疗的过程中，由于其安全范围较窄和巨大的个体差异，容易出现抗凝过量或不足引起的出血或血栓等并发症。因此，最理想的用药方法是使用华法林治疗前先进行基因检测，这样可以快速确定华法林剂量范围，减少不良事件，同时减少患者抽血检测次数。
新型口服抗凝药物
    半个多世纪以来，维生素K拮抗剂一直是用于长期治疗的口服抗凝药物；但是，由于华法林存在着安全治疗窗口窄、药物相互作用多等缺陷，限制了其应用。
    近年来，随着新型口服抗凝药物出现，抗凝治疗有了极大进步。与传统抗凝药物相比，新型口服抗凝药物，比如利伐沙班等，是针对单个有活性的凝血因子，抗凝作用不依赖于抗凝血酶，口服起效快，可以减少或避免因用药不当造成的药物疗效下降或出血等不良事件。
    研究证实，正是由于新型抗凝药物的这些特点，使需要接受抗凝治疗患者的用药依从性得到有效提高，血栓疾病的发生率有效降低。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院药学部）