□张力  路阳  王勃

腹主动脉瘤通常多年缓慢发展，但有时会迅速扩张，发生破裂并导致腹部大出血，如果不及时治疗，可能会危及患者的生命。急性腹主动脉瘤破裂是医学上最严重的急症之一。腹主动脉瘤破裂患者的典型表现为腹部或背部剧痛和搏动性腹部肿块。腹主动脉瘤破裂通常会导致严重的低血压。大约50%的腹主动脉瘤破裂患者能活着到达医院；在到达医院的患者中，50%的人无法存活下来。腹主动脉瘤的诊断最好在出现临床症状之前做出，以防止破裂。大约30%的无症状腹主动脉瘤在常规体检时以搏动性腹部肿块的形式被发现。体格检查可能会发现脐部或脐部上方有搏动性、可膨胀的肿块。血管检查应包括腹部听诊，因为杂音的存在可能提示动脉粥样硬化，或很少见的主动脉腔静脉瘘（机械杂音）。破裂是腹主动脉瘤的主要并发症。全世界每年有15万~20万人死于腹主动脉瘤破裂。在过去的几十年中，腹主动脉瘤破裂的发生率一直在下降，而腹主动脉瘤的诊断率却在上升。这些变化与男性吸烟率下降，以及筛查计划的实施和随后接受选择性修复有关。据报道，腹主动脉瘤破裂患者的死亡率高达90%。接受选择性腹主动脉瘤修复的患者死亡率通常低于10%。腹主动脉瘤的危险因素包括男性、年龄超过65岁、有吸烟史，以及一级亲属中有腹主动脉瘤家族史。较大的腹主动脉瘤有较高的破裂风险。此外，较大的腹主动脉瘤与较小的腹主动脉瘤相比，扩张速度更快。直径5厘米的腹主动脉瘤估计有20%的破裂风险，而直径6厘米的腹主动脉瘤估计每年有40%的破裂风险。在进行适当的腹主动脉瘤筛查的同时，初级保健医生应了解何时将患者转诊给血管外科医生，如何在手术前防治患者的并发症和潜在的并发症，以及修复后必要的监测。
    腹主动脉瘤破裂前通常具有以下症状：1.突然出现的剧烈腹痛，腹部有撕裂感或刀割感。这是腹主动脉瘤破裂的特征性表现。2.低血压及休克症状。这是失血过多造成的休克，具体表现为患者面色苍白、手足湿冷、血压骤降、神志逐渐模糊。3.腹部搏动性肿块。
    腹主动脉瘤破裂的临床表现有：突然发作的腹部、胸部或背部疼痛，以及由于大量腹腔内出血导致的低血压或失血性休克。然而，腹痛或背痛、休克和可触及临床肿块的经典三联征仅出现在约50%的腹主动脉瘤病例中，导致患者经常被误诊为心肌梗死、输尿管绞痛或胃肠道溃疡穿孔。尽管腹主动脉瘤破裂的位置和程度不同，但是如果不立即进行手术修复，通常会导致致命的内出血。腹膜后（后外侧）破裂约占80%，此时采取止血措施可能会暂时抑制出血。大约20%的破裂发生在前方，主要是腹膜内快速出血，会导致患者死亡。腹主动脉瘤破裂并发主动脉腔静脉瘘（3%~4%)或原发性主动脉十二指肠瘘（<1%）的形成是相对罕见的事件。
    腹主动脉瘤破裂受许多因素的影响，包括腹主动脉瘤的大小、扩张速度和患者的性别。腹主动脉瘤的大小是破裂风险的较强预测因素之一，腹主动脉瘤直径大于5.5厘米时破裂风险显著增加。研究人员发现，对于直径大于5.0厘米的腹主动脉瘤，偶然诊断出的腹主动脉瘤的5年总体累积破裂率为25%~40%，而直径4.0厘米~5.0厘米的腹主动脉瘤为1%~7%。根据腹主动脉瘤的直径估计年度破裂风险，具体如下：
    直径小于4.0厘米，为0；
    直径4.0厘米~4.9厘米，为0.5%~5%；
    直径5.0厘米~5.9厘米，为3%~15%；
    直径6.0厘米~6.9厘米，为10%~20%；
    直径7.0厘米~7.9厘米，为20%~40%；
    直径8.0厘米或更大，为30%~50%。
    膨胀率也可能是腹主动脉瘤破裂的重要决定因素。如果患者吸烟，则腹主动脉瘤的生长速度往往更快；而患有糖尿病或外周血管疾病的患者，腹主动脉瘤的生长速度较慢。
    除了腹主动脉瘤的大小和扩张率，其他增加破裂风险的因素还有持续吸烟、未控制的高血压和壁应力增加。
    腹主动脉瘤直径是破裂的最强预测指标。直径和破裂之间的关系已得到充分证实。直径每增加0.5厘米，破裂率就会翻倍。与破裂风险增加相关的其他因素有年龄增加、当前吸烟和未经治疗的高血压，以及腹主动脉瘤的形态。
    由于腹主动脉位于人体深部，腹主动脉瘤扩张早期往往没有症状，而一旦破裂，死亡率极高，留给患者和医生的时间非常短。如果在破裂之前及时发现和进行处理，患者预后会大大改善。因此，定期体检、早期发现、早期治疗很重要。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院心血管内科）