□徐勇军

   目前，我国幽门螺杆菌（Hp）感染率仍高达50％，Hp感染者中15％~20％发生消化性溃疡，5％~10％发生Hp相关消化不良，1％发生胃恶性肿瘤，多数感染者并无症状和并发症，但所有Hp感染者几乎都存在慢性活动性胃炎（即Hp胃炎）。
    根除Hp的获益在不同个体之间存在差异，主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要根据Hp根除的指征，对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。
Hp根除治疗的指征
    强烈推荐根除治疗的情况  消化性溃疡。Hp感染是消化性溃疡主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除Hp。
    胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。根除Hp是局部阶段胃MALT淋巴瘤的一线治疗。
    推荐根除治疗的情况 慢性胃炎伴消化不良症状。Hp胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除Hp相关消化不良。根除Hp后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优先选择。
    胃黏膜炎性反应 根除Hp可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。
    不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等 有证据显示Hp感染与这些疾病相关，在这些疾病中应检测和根除Hp。
    计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林） 服用阿司匹林或非甾体消炎药NSAID能增加Hp感染患者发生消化性溃疡风险。
    长期服用质子泵抑制剂（PPI） 长期服用PPI会使Hp胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除Hp可降低这种风险。
Hp治疗方案
    标准治疗方案 目前，推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗菌药物）作为主要的经验性治疗根除Hp方案。
    标准剂量PPI 艾司奥美拉唑20毫克，雷贝拉唑10毫克~20毫克，奥美拉唑20毫克，兰索拉唑30毫克，泮托拉唑40毫克，艾普拉唑5毫克（以上选一），一天2次，餐前半小时口服。
    铋剂 枸橼酸铋钾220毫克或果胶铋（标准剂量待定），一天2次，餐前半小时口服。
    抗菌药物方案如下。
    1.阿莫西林1000毫克（一天2次）+克拉霉素500毫克（一天2次）。2.阿莫西林1000毫克（一天2次）+左氧氟沙星500毫克（一天1次）或左氧氟沙星250毫克，一天2次。3.阿莫西林1000毫克（一天2次）+呋喃唑酮100毫克（一天2次）。4.四环素500毫克（一天3次~4次）+甲硝唑400毫克（一天3次~4次）。5.四环素500毫克（一天3次~4次）+呋喃唑酮100毫克（一天2次）。6.阿莫西林1000毫克（一天2次）+甲硝唑400毫克（一天3次~4次）。7.阿莫西林1000毫克（一天2次）+四环素500毫克（一天3次~4次）。
    治疗用药耐药情况 目前，Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有地区差异。Hp对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15％的地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。Hp对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。
    我国Hp左氧氟沙星耐药率已达20％~50％，含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。尽管含左氧氟沙星三联方案联合铋剂可在一定程度上克服其耐药，但高耐药率势必降低其根除率。为了尽可能提高初次治疗根除率，借鉴国际共识不推荐含左氧氟沙星方案用于初次治疗。
    补救治疗方案 应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星，则应避免再次使用。不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药物敏感试验。
    标准用药疗程 推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14天。推荐的7种经验性治疗方案的临床试验中，14天疗程的根除率>90％。因此，尽可能将疗程延长至14天应该是合适的选择。
    质子泵抑制剂的选择 质子泵抑制剂PPI在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。
    青霉素过敏者 推荐的铋剂四联方案中抗菌药物组合为：1.四环素+甲硝唑；2.四环素+呋喃唑酮；3.四环素+左氧氟沙星；4.克拉霉素+呋喃唑酮；5.克拉霉素+甲硝唑；6.克拉霉素+左氧氟沙星。
    益生菌的应用 某些益生菌可在一定程度上降低Hp根除治疗引起的胃肠道不良反应。
特殊人群的治疗建议
    不推荐对14岁以下儿童行常规检测Hp。推荐对消化性溃疡儿童行Hp检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行Hp检测与治疗。
    老年人根除Hp治疗，药物不良反应风险增加。因此，对老年人根除Hp治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处理。
    （作者供职于山西省运城市中心医院药学部）