□高传玉  张优

什么是胸痛中心

   胸痛中心不是一个科室，也不是一个独立的中心，而是指院前急救科、急诊科、心血管内科、重症医学科、心电图室、影像科、检验科、介入科等多个相关科室共同合作建立的多学科团队，旨在为急性胸痛患者提供快速、高效、规范的诊疗服务，降低胸痛患者的死亡率。
    胸痛中心最大的特点是开通绿色通道，将院前急救与院内抢救无缝衔接，第一时间救治患者，无须先挂号、无须排队等候，先救治后收费，并且患者的各项检查都是优先进行的，整个救治流程科学、高效。
    自2011年起，中国科学院院士葛均波等人依照临床指南的要求，根据我国临床实践的特点，制订并逐步完善了胸痛中心认证的规范和指标。全国各地的各级医院、急救中心和临床医师积极响应，按照规范和考核指标建设并持续改进，建成了一大批达到国际诊治水平的胸痛中心。《中国胸痛中心质控报告（2022）》相关统计数据显示，截至2022年12月31日，中国胸痛中心执行工作委员会共组织完成31批次认证，2241家单位已经通过认证，其中1093家标准版胸痛中心、1148家基层版胸痛中心，已形成全国急性胸痛救治基本网络。
    截至2023年10月，河南省已经有214家医院通过胸痛中心认证，胸痛中心数量和救治效率位居全国第一，形成了河南省急性胸痛救治网络。胸痛中心依托心血管内科、急诊科等多学科团队，与急救中心、周边医联体单位建立了科学的急性心梗区域协同医疗救治体系，旨在为患者打通院内院外各个环节，构建从发病到救治的全程绿色通道，努力让患者在120分钟黄金救治时间内获得抢救，大大提高急性心梗的救治水平，急性心梗住院死亡率从10.3%下降到3.6%。

急性心梗的溶栓和介入治疗

   急性心梗的主要发病机制：在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破溃，形成血栓，阻塞冠状动脉血流，出现心肌缺血，导致心肌坏死。目前，我们有非常高效的靶向溶栓药物。另外，还可以对患者进行冠状动脉介入治疗，如球囊扩张或支架植入，开通闭塞的血管。
    急性血栓形成是导致心梗的主要病理机制
    抗栓治疗是心梗救治的重要基石之一。阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷，已被推荐作为急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗的优先选择。ACS患者首诊于不具备经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件的基层卫生医疗机构时，应在及时诊断和早期溶栓〔阿司匹林+一种P2Y12受体抑制剂（优选替格瑞洛）〕的基础上，根据患者的疾病类型、危险分层，以及转运条件，快速制订后续再灌注治疗策略及相应的转运方案（对接胸痛中心网络，优先选择距离最近、具有急诊PCI资质的医院）。
    “一包药”项目让患者能及时用上抗血小板药物
    由中国红十字基金会发起的“一包药”项目，是根据医院急性心梗患者的接诊量和救治需求，赠送“心梗急救一包药”（内含替格瑞洛、阿司匹林）的慈善举措，旨在使广大急性心梗患者能更及时地进行双联抗血小板药物治疗，缩短早期救治时间，提高急性心梗救治成功率。10多年来，相关临床实践表明，“心梗急救一包药”使许多急性心梗患者第一时间获得了最有效的抗栓药物和他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）治疗，大大提高了冠状动脉血运重建的成功率，缩小了心梗的范围，保护了患者的心功能，缩短了住院天数，降低了住院死亡率。
    对急性心梗患者来说，每一秒都是宝贵的，从发病至开通梗死血管如果能在120分钟内完成，可大大降低病死率和致残率，取得良好效果。目前，在我国各地广泛开展的胸痛中心建设、胸痛救治单元建设、胸痛救治点建设与“一包药”项目，对需要快速救治的急性心梗患者、临床医生与社会层面都具有极高的现实意义。
    现在，我国正在不断织密心梗救治的网络。

预防心梗复发不可松懈，做好二级预防是关键

   抗血小板药物
    心梗事件后的二级预防具有非常重要的意义。心梗复发者的尸检结果证实，冠状动脉粥样硬化进展，以及在此基础上继发血栓形成，是心梗复发的主要原因之一。因此，预防血栓形成对防止心梗复发非常重要。
    急性心梗患者出院后如果无禁忌证，应坚持口服抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB），防冠状动脉粥样硬化斑块不稳定和血栓形成，从而降低心梗、心力衰竭等主要不良心血管事件的发生率，改善患者的生活质量，延长患者的寿命。
    控制“三高”
    大量临床研究发现，有高血糖、高血压、高血脂（“三高”）的患者，由于“三高”的协同作用，导致初次心梗后更容易复发。因此，“三高”患者规范管理“三高”对于减少心梗再发具有重要意义。冠心病患者包括发生心梗后康复的患者，应该积极进行生活方式干预（戒烟、戒酒、控制血压和体重、保证充足的睡眠、适当的体育锻炼、心情开朗），并在医生的指导下长期进行药物治疗。
    控制胆固醇
    低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化的始动因素，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）管理的核心。在血脂管理方面，大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低ASCVD患者心血管事件的发生率；一般首选他汀类药物降脂，推荐起始应用中等强度的他汀类药物，必要时联合非他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇至少降低到1.8毫摩尔/升，这样就可以减缓斑块的发展，甚至缩小斑块。
    用好β受体阻滞剂
    β受体阻滞剂可降低血压，改善心肌缺血和预防心功能衰竭，减少发生心血管猝死的风险，是目前唯一可以降低猝死风险的一类药物。持续性心率增快的患者（静息心率>80次/分钟）应考虑使用β受体阻滞剂。常用的药物有琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等。如果能维持心率在60次/分钟左右，更好。
    控制血糖
    对确诊为2型糖尿病的患者，在饮食管理和运动治疗的同时，应及时启动降糖药物治疗。在ASCVD患者、心血管病高危患者、心功能衰竭患者和（或）慢性肾脏疾病（CKD）患者的治疗方案中，应包括能减少发生心功能衰竭和肾功能衰竭风险的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净）和（或）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

关注心梗的一级预防

   除了规范急性心梗的救治流程和预防心梗复发外，心梗的一级预防也值得关注。目前，心梗的发病年龄逐渐年轻化。我国居民普遍存在生活方式不健康问题。健康的生活方式包括合理饮食、参与体育活动、避免吸烟和二手烟、健康睡眠、健康体重，以及正常水平的血脂、血糖和血压。
    在饮食方面，需要多吃水果蔬菜、全谷物、坚果、低脂酸奶和鱼类；减少盐、糖和不饱和脂肪酸的摄入量。另外，每天要适量运动（每天慢跑或步行1小时），避免使用尼古丁产品（各种烟草和电子烟），建议成人每天睡眠7小时~8小时，儿童和青少年的睡眠时间因年龄而有所差异。
    成年人的体重指数（BMI）在18.5~24.9之间为健康范围；血脂、血糖和血压水平在心血管健康中具有重要性，保持这些指标在健康范围内可以有效保证心血管健康，提高个人的生活质量。
    总而言之，对于急性心梗患者，时间就是心肌，时间就是生命。胸痛中心和“一包药”项目为患者提供了更多争取120分钟黄金救治时间内获得抢救的机会，早一分钟救治，就多一分希望。守护每一个急性心梗患者的生命，需要患者、医生、社会的共同努力。心梗后稳定期的二级预防也非常重要，对血栓、血脂、血压、血糖进行积极管理能减少再发事件。提高公众及早预防的意识，保持健康的生活方式，对于预防心梗至关重要。
    （作者供职于阜外华中心血管病医院）