|
|
|
 |
|
|
|
| |
恶心、呕吐的诊断与治疗 |
| |
恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，迷走神经兴奋症状常为呕吐的前奏。
呕吐是指胃或部分肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。呕吐是人体的一种本能，可以将进入消化道内的有害物质排出，从而起到对机体的保护作用；但剧烈、频繁的恶心、呕吐不仅会给患者带来痛苦与不适，也可能因丢失大量液体而引起脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，甚至引起胃和食管黏膜损伤及出血。长期因呕吐影响进食者，可出现营养不良现象。儿童、老年人及意识障碍者，呕吐时易发生误吸，可导致肺部感染，重者窒息。
呕吐与反食不同。反食是指不伴有恶心、呕吐的协调动作，胃、肠内容物反流至口腔。
常见病因
反射性呕吐 来自内脏等末梢神经传入的冲动，刺激呕吐中枢引起的恶心、呕吐。
口腔、咽喉部及消化系统疾病：口腔、咽喉部炎症，理化刺激；胃肠疾病，如急性胃炎、慢性胃炎、幽门梗阻、肠梗阻、急性阑尾炎等；肝、胆、胰腺疾病，如肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等。
其他系统疾病 眼部疾病，心血管疾病，泌尿及生殖系统疾病等。
中枢性呕吐 由颅脑病变或药物等刺激呕吐中枢，使其兴奋性增加引起的呕吐。
常见病因：颅内压增高，如中枢神经系统的感染、急性脑血管病、颅脑外伤及脑肿瘤等；药物或化学毒物的作用，如毛花苷C、有机磷杀虫剂、某些抗生素及抗肿瘤药物；其他疾病，如甲状腺危象、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒及妊娠反应等。
前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐 如梅尼埃病、晕动病、功能性胃肠疾病、癔症等。
临床特点
前驱表现 呕吐前往往有迷走神经兴奋的表现（皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等）。
对于育龄期妇女来说，晨起呕吐可见于妊娠早期；鼻窦炎患者因脓液经鼻后孔刺激咽部，可表现为起床后恶心、呕吐；急性咽炎、慢性咽炎患者晨起刷牙刺激咽喉部，易引起恶心、呕吐；夜间呕吐，可见于幽门梗阻。
呕吐与进食的关系 餐后短时间内呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。进食过程中或餐后呕吐，可能为精神性呕吐。用餐数小时后呕吐称为延迟性呕吐，提示胃动力下降或胃排空延迟。餐后几小时内呕吐，可见于幽门梗阻。幽门梗阻所致的呕吐典型表现是呕吐量较大，呕吐宿食，呕吐后腹部症状得到改善。
呕吐的特点 中枢神经系统疾病所致，常以喷射性呕吐为其特点。
呕吐物的性质 发酸、腐败气味，提示胃潴留、幽门梗阻；粪臭味提示低位肠梗阻；不含胆汁说明病变多在十二指肠乳头以上，含大量胆汁提示胃内有胆汁反流或病变部位在十二指肠乳头以下；含有大量酸性液体常提示胃酸分泌增加或有酸相关性疾病，而无酸味者可见于食管、贲门狭窄或贲门失弛缓症；上消化道出血（尤其是胃、十二指肠病变伴出血）常呈咖啡渣样呕吐物；呕吐物开始为胃内容物，反复剧烈呕吐后呕血，应考虑有食管贲门黏膜撕裂综合征的可能性。
诊断思路
病史采集 针对恶心、呕吐本身的问诊：病因或诱因，如有无饮食不当、饮酒、咽部刺激、服用非甾体抗炎药、精神因素及外伤等；主要特点，如呕吐发生的时间、频率，是否为喷射性，呕吐物的气味、颜色及量，加重与缓解的因素。
相关鉴别及伴随症状：伴腹痛、腹泻者，多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱和多种原因的急性中毒；伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸者，应考虑急性胆囊炎、胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症；呕吐大量隔夜宿食，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠瘀滞症的可能性；呕吐伴有粪臭味者，可见于低位肠梗阻；头痛伴喷射性呕吐，常见于颅内高压症或青光眼；伴眩晕、眼球震颤者，常见于前庭器官疾病；应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物后呕吐，可能与药物不良反应有关；育龄期女性呕吐，尤其是在早晨发生，应考虑有早孕反应的可能性。
诊疗经过 发病以来，患者是否曾到医院就诊和检查，如是否检查过血常规、尿常规、妊娠试验（生育年龄女性）、血糖、尿淀粉酶，肝肾功能，腹部X线平片，B超或CT（计算机层析成像）等，检查结果如何；治疗和用药情况，如是否用过止吐药及胃黏膜保护剂等，疗效如何。
患病以来的一般情况问诊：精神、饮食、睡眠、大小便和体重变化情况等。
其他相关病史问诊：有无药物过敏史。既往有无类似疾病发作史，有无食管疾病、胃炎、消化性溃疡、肝胆胰疾病、精神神经系统疾病、耳鼻咽喉科疾病及肿瘤病史，有无手术及外伤史。有无烟酒嗜好，女性患者的月经与婚育史，有无肿瘤家族史。
体格检查 生命体征、皮肤黏膜、营养及意识状态，眼部检查，心肺听诊，腹部检查：有无胃肠型蠕动波，腹部有无触痛，肝、胆、脾有无肿大及触痛，有无振水音及肠鸣音改变。神经系统检查：肌力及肌张力、浅反射、深反射、脑膜刺激征等。
辅助检查 腹部X线检查、消化道内镜、腹部B超，腹部CT检查有助于消化系统疾病的诊断。应酌情选择消化道X线造影检查。
脑脊液检查、头颅CT检查：适用于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。
其他：如血常规、尿常规、粪常规检查，血、尿淀粉酶检测，肝功能、肾功能及电解质检查，尿妊娠试验等。
处理原则
紧急处理及病因治疗
气道保护：可协助患者将头部偏向一侧。昏迷患者应进行气道保护，避免呕吐物误吸进入呼吸道。
胃肠减压：用于急性胰腺炎、消化道梗阻者。
控制血压：发生脑血管意外时的高血压、出血伴休克时的低血压，均应给予紧急恰当的处理。
纠正水、电解质及酸碱失衡：主要用于严重呕吐丧失胃肠液所致的水、电解质、酸碱失衡者。
其他：颅内高压者可以给予脱水治疗，如用20%甘露醇250毫升快速静脉滴注，注射呋塞米20毫克~40毫克。
一般治疗 严密观察患者的病情变化，选择合适的体位。酌情控制患者的饮食，必要时禁食，加强营养支持。积极治疗原发病。
酌情进行对症治疗
止吐：应用维生素B6、甲氧氯普胺、氯丙嗪、多潘立酮及盐酸帕洛诺司琼等。
解痉止痛：应用阿托品、山莨菪碱等。
镇静剂：如苯巴比妥、地西泮等。
其他：可以采取中医药治疗。
转诊指征
1.频繁呕吐，一般处理难以有效控制者。
2.出现营养不良，严重水、电解质紊乱，酸碱失衡及意识障碍者。
3.原因不明的呕吐者。
4.生命体征不稳定者。
5.考虑由中枢神经系统等重要器官疾病引起的呕吐者。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
|
|
上一版
下一版
