□张东岳

案例一：温补脾肾、养血润肠治疗便秘

　　陈某，男，75岁，以大便困难3年为主诉就诊。
　　  初诊 患者无明显诱因出现排便困难3年，大便质干、量少，3天左右一行，大便前有腹胀感，无腹痛，平时要服用果导片等药品缓解症状。患者近期感觉症状加重，泻药用量增大，故就诊。诊见患者纳寐一般，小便尚可，舌面光、苔黄，脉沉弦。辅助检查：肛门外观正常，指诊肛门收缩尚可，排便动作不能完全放松，有黏膜堵塞感，前列腺稍大。肛门镜检查：直肠黏膜松弛，无充血水肿。
　　  辨证 大便秘结，患者初期自行服用果导片、番泻叶等，见效迅速，而引为经验，此后一有大便秘结即用泻药，久之破坏了肠壁及肠道神经丛，形成泻药依赖性便秘，泻药用量也逐渐加大，直至无效，而被迫就医。该病治疗棘手，也不易收效。笔者认为，泻药属滑利之剂，长期应用可重伤人体正气，脾胃受损，纳食不化，清气不升，腑气不降，致五脏（尤其是肺脾肾）受损，肠道传导无力，发生便秘，可见腹胀等症状；并形成气滞，日久生热，邪热壅滞大肠，上熏舌苔，故苔黄腻，属本虚标实之证，治疗上不能再用泻药，须大补脾肺之气，温肾阳兼以行气通便，则便通胀除，此即“塞因塞用”之意。
　　  诊断 便秘（脾肾亏虚）。
　　  治则 宣肺健脾益肾、滋阴养血润肠。
　　  处方 畅尔舒（笔者经验方）。白术30克，黄芪30克，何首乌30克，当归15克，肉苁蓉30克，瓜蒌仁15克，杏仁12克，陈皮12克，锁阳15克，桔梗12克，紫菀10克，枳实15克，槟榔15克。共10剂，每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
　　  二诊 服上药后，患者大便质软，每天1次，排便较前顺畅，但与发病前相比量较少，无腹胀。舌质淡红，苔黄，脉弦。效不更方，守上方继续服药10剂。
　  　三诊 患者大便每天1次，质软，排便顺畅，无特别不适，量少。因患者属于高龄，脏腑虚弱，故上方去杏仁，加韭菜子12克，以壮肾水。
　　  处方 白术30克，黄芪30克，何首乌30克，当归15克，肉苁蓉30克，瓜蒌仁15克，韭菜子12克，陈皮12克，锁阳15克，桔梗12克，紫菀10克，枳实15克，槟榔15克，甘草6克。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
　　  笔者嘱咐患者守上方坚持服药数月，痊愈后逐渐停药。
　　  按语 患者大便秘结，初期大多为肠道燥热气滞等实证，应用清热润肠通便药品，如麻仁胶囊等均可奏效，但部分患者自行治疗，应用果导片、番泻叶等，图一时之快，并引为经验，久之形成泻药依赖，不服药则不能顺利排便，用量也逐渐加大，渐至无效及并发症的发生。该病治疗棘手，也不易收效，笔者不建议患者滥用泻药，因其重伤人体正气，容易导致肺脾肾受损，肠道传导无力，并形成气滞，邪热缠滞，治疗上不能再用通利方法。应大补脾肺之气，温肾阳兼以行气通便，此即“塞因塞用”之意。笔者自拟畅尔舒方治疗泻剂型便秘，效果显著，但是患者需要坚持服用一段时间，以扶正固本。

案例二：益气滋阴润肠法治疗便秘

　  　刘某，男，73岁，以大便干结、排出困难1个月为主诉就诊。
　　  初诊 1个月前患者因劳累，饮水较少，出现大便秘结，约7天一行，质干，呈颗粒状，费力，在家自己应用开塞露、芦荟胶囊等，稍有缓解，时常有腹胀感，1个月来症状依旧。患者舌质红、苔黄腻，脉沉弦。
　　  辨证 年迈体衰之人，脏腑功能减退，气血渐亏，气虚则推动无力，血虚则肠道失养，致阳气不通，津液不行，肠燥艰于传送，留于肠胃，而引起便秘。该病以虚为主，虽然有热象，但是为糟粕瘀热。
　  　先祛除胃肠热结，待热祛后，再治本，润肠滋阴。
　  　诊断 便秘（阴虚肠燥型）。
　  　治则 滋阴、润肠、通便。
　　  处方 秘宝康加减（笔者经验方）。白术30克，当归15克，何首乌30克，肉苁蓉30克，锁阳15克，瓜蒌仁15克，槐花20克，天花粉30克，槟榔15克，枳实15克，酒大黄10克，陈皮12克，甘草6克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
　　  二诊 大便2天一行，质软，便形细，排出费力，腹胀减轻，乏力，口干，懒言，舌淡、苔面光剥，脉缓弱。属于热象渐退，阴虚之证显现，加强滋阴之力。
　　  处方 玄参20克，生地15克，麦门冬15克，白术30克，天花粉30克，槐花20克，瓜蒌仁15克，槟榔15克，枳实15克，桔梗12克，紫菀10克，酒大黄10克，锁阳15克，陈皮12克，甘草6克。共14剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
　  　三诊 大便每天1次~2次，质软成形，感觉量少，腹不胀，排便仍稍费力，舌淡、苔薄黄，脉沉弦，肠道有余热，虚象已现。治疗应益气滋阴、润肠通便。
　  　处方 黄芪30克，白术30克，桔梗12克，紫菀10克，何首乌30克，当归15克，肉苁蓉30克，瓜蒌仁15克，天花粉30克，麦门冬20克，槐米20克，姜半夏12克，陈皮12克，甘草6克。共10剂，每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
　  　四诊 服用上药后，患者大便质软成形，每天1次，排出顺利，无任何不适。最近3天，患者又出现大便干结，腹部微胀满，故再次就诊。查舌质淡、苔黄略腻，脉沉。此为正虚邪恋、内有热结，上方加生石膏15克，以清热生津。
　  　处方 黄芪30克，白术30克，桔梗12克，紫菀10克，何首乌30克，当归15克，肉苁蓉30克，瓜蒌仁15克，天花粉30克，麦门冬20克，槐米20克，姜半夏12克，陈皮12克，甘草6克，生石膏15克。共10剂，每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
　  　按语 便秘往往初发多实，久病多虚，年迈之人，气血渐衰，涉及肾阴肾阳不足，即使有实证，也以虚为本，燥热为标，不可峻下。如上方，以滋阴润肠为主，佐以清肠热，症状渐退。然而，老年人多虚，便秘极易复发，需要加强日常调理。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）