□刘旭  文/图

恶性骨肿瘤是指发生于骨组织（骨、软骨和骨膜）或其附属组织（骨髓、脂肪、脉管和神经）的恶性肿瘤。四肢原发性恶性骨肿瘤通常发生于干骺端周围。

临床技术
    在肿瘤切除术后，要进行骨重建。骨重建可分为假体重建和生物重建两大类。假体重建就是植入人工假体。这种技术比较简单，术后患者即可获得机械稳定性，能尽快恢复肢体功能，但是远期并发症（包括感染、松动、断裂、内衬磨损等）的发生率很高。生物重建具有更好的耐久性和远期功能，包括同种异体骨移植术、瘤段骨灭活再植术、吻合血管的腓骨移植术、骨搬运术等多种手段。
    瘤段骨灭活再植术是一种独特的生物重建方法，是在灭活治疗（体外射线照射、酒精灭活、高温灭活、冷冻灭活）后重新植入瘤段骨的手术。进行体外射线照射时，需要特殊的设备。酒精灭活的效果不确切。高温灭活需要严格的温度控制，并且可能导致再植骨脆弱和骨诱导潜力丧失。冷冻灭活即液氮灭活，用-196摄氏度的液氮冷冻恶性骨肿瘤，通过诱导冰晶形成和细胞脱水，使肿瘤细胞失活。冷冻灭活的效果确切，无须复杂的技术；同时，由于更好地保存了骨形态发生蛋白，冷冻灭活骨比高温灭活骨有更好的骨诱导特性。
    2005年，日本报道了冷冻灭活再植技术，并将其发展为离体冷冻灭活术和在体冷冻灭活术两种。
    离体冷冻灭活术是将瘤段骨完全分离出来，放入液氮中冷冻灭活，复温后再次植入人体内。具体流程：在充分暴露含肿瘤的组织后，按照标准肿瘤学切除原则，在透视下确认截骨线，进行肿瘤整块切除。在离体冷冻灭活术中，要截骨两次，以游离瘤段骨并进行灭活。若病变发生硬化且致密，则向髓内钻1个或者2个皮质孔（用直径2.5毫米的钻头），防止结冰时水体积膨胀导致骨折。在一个无菌手术台上取组织标本并送检。在冷冻灭活前刮除瘤段骨病变。把瘤段骨放入液氮中冷冻灭活20分钟后，放入无菌容器中在室温下解冻15分钟，再在蒸馏水中放置10分钟~15分钟。将冷冻灭活骨植入人体后用双重或三重锁定钢板重建，为了确保稳定，至少将2个螺钉插入骨骺。若处理胫骨近端骨肉瘤，则需要使用螺钉或铆钉重建髌韧带。
    在体冷冻灭活术是指将瘤段骨充分显露而不完全分离，瘤段骨的一端连接肢体，另一端被放置在液氮中冷冻灭活并进行重建。技术要点：首先，需要将瘤段骨底部的软组织充分解剖，超过骨手术边缘外5厘米以上，并用多层棉垫、塑料布、手术单和绷带进行保护，防止肿瘤发生污染或冻伤周围的正常组织。其次，在冠状面外旋患肢，使瘤段骨远离手术台并显露。如果肿瘤相对远离关节面，就在距肿瘤2厘米~3厘米处进行单次截骨术。如果要对胫骨进行在体冷冻灭活术，为了使肢体旋转起来比较平滑，需要额外截断腓骨。如果肿瘤靠近关节并且无法进行截骨术，就直接将相邻关节脱位并显露。为了防止由于髓腔内压力增加导致肿瘤扩散，止血带在冷冻前要充气；如果处理的是臂近端和大腿近端骨肿瘤，需要临时夹闭腋窝血管和股骨血管。将瘤段骨骨肿瘤边界完全地浸泡于液氮中，观察液氮液面并及时补充液氮。在实施在体冷冻灭活术的过程中，可使用注射器定期涂抹温盐水，来保护冷冻灭活骨相邻骨段，有利于未来冷冻灭活骨血供恢复。
    在体冷冻灭活术的安全性和术后并发症是临床医生非常关心的问题。与离体冷冻灭活术相比，在体冷冻灭活术后，骨愈合的时间明显缩短，术后并发症的发生率显著降低。有的医学专家认为，在体冷冻灭活术后，冷冻灭活骨能够尽早恢复血供，愈合时间缩短。
    相关研究发现，冷冻灭活骨之外的肿瘤复发是手术边界不足造成的，说明在体冷冻灭活术对肿瘤的灭活效果具有可靠性。当离体冷冻灭活术和在体冷冻灭活术都可行时，部分骨科医生首选在体冷冻灭活术，以免多次截骨。目前，国内缺乏在体冷冻灭活术的相关报道。
临床病例
    近日，河南省骨与软组织肿瘤诊疗中心在两名患者的要求下，加上他们符合冷冻灭活术的条件，在有长期生物重建临床经验的基础上，我们为其创新性地开展了3D（三维）打印容器辅助下在体冷冻灭活术。一名患者接受了胫骨近端在体冷冻灭活术联合铰链式膝关节置换术，另一名患者接受了股骨远端保留关节在体冷冻灭活术联合接骨板内固定术。术中，我们为患者游离瘤段骨，确定骨肿瘤边界及冷冻灭活边界，用3D打印容器包裹待冷冻灭活骨，用棉垫、手术单、绷带、无菌贴膜固定来保护周围正常的软组织。手术顺利，冷冻灭活效果确切，无术后并发症，但有无远期并发症，需要我们进一步随访。
临床总结
    在体冷冻灭活术是生物重建的重要组成部分，理论上会让患者具有更好的骨重建、骨愈合能力。在体冷冻灭活术有一定的技术难度，需要充分把控肿瘤边界，保证肿瘤被彻底冷冻灭活，以及避免周围组织冻伤。要开展在体冷冻灭活术，需要骨科医生有丰富的生物重建经验，进行充分的术前准备与设计。我们建议，有保肢意愿的四肢原发性恶性骨肿瘤患者到专业的骨肿瘤诊疗中心就诊。
    （作者供职于河南省肿瘤医院骨与软组织科）