□李灿宇

GTN的分类

   妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是一组由于胎盘滋养细胞异常发育及增殖导致的恶性肿瘤，分为侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。
    目前，随着化疗方案的进一步发展与完善，以及人绒毛膜促性腺激素（一种肿瘤标志物）的广泛应用，GTN的总体治愈率已经超过90%。在一项相关研究中，低危组患者的治愈率接近100%，高危组患者的治愈率达到80%~90%。
    侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌患者的治疗以化疗为主，少数情况下结合手术、放疗、免疫治疗等手段。胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤属于中间型滋养细胞肿瘤，由于缺乏特异性的临床表现和敏感性的肿瘤标志物，诊断起来相对复杂。胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤患者的治疗以手术治疗为主，病灶局限于子宫时接受子宫切除术；有子宫外转移或侵袭时，需要切除可切除的病灶，并且医生会根据预后不良因素制订辅助化疗方案。
    现在，对GTN的诊治主要参考NCCN（美国国立综合癌症网络）指南和FIGO（国际妇产科联盟）指南。这两个指南在诊治GTN方面虽然有细微的区别，但是总的治疗原则是一致的。在诊治GTN方面，我国的指南则结合NCCN指南和FIGO指南进行更新。

低危GTN患者和高危GTN患者的治疗

   低危GTN患者的化疗

    对于侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的诊治，国内外均应用的是FIGO 2000年临床分期标准及预后评分标准。这种分期以6分为分界线，≤6分为低危，6分~12分为高危，＞12分为极高危。在临床上，绝大多数Ⅰ期患者为低危患者，而Ⅳ期患者为高危患者。临床分期Ⅰ期~Ⅲ期且预后评分≤6分的患者被归为低危患者。对高危组（6分~12分）和极高危组（＞12分）患者，建议进行分层治疗。总的治疗原则以化疗为主，以手术和放疗等其他治疗手段为辅。至于采取哪种治疗方案，需要根据临床分期、预后评分、年龄、对生育的要求和经济情况等进行综合考虑，实施分层治疗或个体化治疗。
    对于末次妊娠为葡萄胎、病理诊断结果提示非绒毛膜癌的GTN患者，建议首选单药化疗；对于预后评分5分~6分或病理诊断结果提示绒毛膜癌的低危患者，单药化疗的失败率明显升高，可以直接考虑按照高危患者的治疗方案选择联合化疗，以减少发生耐药的情况及化疗的疗程数。
    对于≤4分的低危患者，可采用甲氨蝶呤或更生霉素（又名放线菌素D）单药治疗，目前一线推荐的是甲氨蝶呤或更生霉素5日方案。在我国，相关教科书曾推荐氟尿嘧啶/氟尿苷治疗方案。2015年，FIGO指南删除了这一方案。如何选择甲氨蝶呤与更生霉素？目前认为两者的疗效基本相当，更生霉素的疗效可能略高。2016年，Lawrie（劳里，音译）等分析了包括7项随机对照试验、667例患者的资料，得出以下结论：更生霉素的治愈率比甲氨蝶呤要高。
    由此可见，对低危患者来说，在排除禁忌证后，更生霉素可以作为首选的治疗方案。目前认为更生霉素5日方案和1日冲击方案疗效无明显差异。2016年，劳里等对多个临床研究进行系统综述，得出以下结论：更生霉素的初始治愈率更高，甲氨蝶呤的初始耐药率更高。从药物副作用的角度来看，甲氨蝶呤与更生霉素无显著差异。患者发生脱发，更常见于更生霉素方案；患者发生黏膜炎，更常见于甲氨蝶呤方案。当然，也有文献报道更生霉素的严重不良事件发生风险更大。因此，不论是FIGO指南还是NCCN指南，都把甲氨蝶呤单药治疗5日方案或者8日方案作为标准的一线治疗方案。而2022年NCCN指南将甲氨蝶呤和更生霉素单药方案作为首选的一线方案；同时提出，使用更生霉素静脉推注的脉冲给药方案不能用作甲氨蝶呤耐药的二线化疗或者诊断为绒毛膜癌患者的初始治疗方案。
    低危且评分为5分~6分的患者接受单药化疗，耐药率比较高。对于预后评分5分～6分或病理诊断为绒毛膜癌的低危患者，单药化疗的失败率明显升高，应直接采用联合化疗方案来减少化疗的疗程数和耐药现象的发生。
    综上所述，对于预后评分为低危的GTN患者的治疗应采用分层策略。对于预后评分为0分~4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒毛膜癌的患者采用单药方案；对于预后评分5分～6分或病理诊断为绒毛膜癌的低危患者，应直接采用联合化疗方案。
    （作者供职于河南省郑州大学第三附属医院）