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慢阻肺的诊治方法 |
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慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限为持续性，呈进行性发展。该病主要累及肺部，但也可引起肺外器官的损害；临床上以咳、痰、喘为主要表现，气短或呼吸困难为其标志性症状。COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化，最终会出现呼吸功能衰竭。
该病的病因尚未完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。这些因素具体包括：吸烟；接触职业粉尘和化学物质，如烟雾、变应原等；空气污染；感染因素；其他因素（如免疫功能紊乱、气道高反应性、高龄等机体因素，以及气候等环境因素均与该病的发生和发展有关）。
临床表现
症状 缓慢起病，病程长。
1.慢性咳嗽、咯痰：起床或清晨时明显，痰液多为白色黏液或浆液性泡沫状痰，夜间有阵咳或咯痰。
2.气短或呼吸困难（标志性症状）：早期为劳力性，呈逐年进行性加重，晚期于静息状态下即感觉气短。
3.喘息、胸闷。
4.晚期常见体重下降、食欲减退、营养不良、肌肉萎缩无力等肺外症状。
体征 早期无异常体征，进展期出现阻塞性肺气肿体征。
视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，桶状胸，部分患者呼吸变浅、频率增快。
触诊：双侧语颤减弱。
叩诊：肺部过清音，心脏相对浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相对延长，部分患者可闻及干啰音、湿啰音。
并发症
自发性气胸：突发一侧胸痛、气促、呼吸困难加重或出现发绀。查体气管向健侧移位，患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。胸部X线检查可以确诊。
慢性呼吸衰竭：常在极重度COPD或重度COPD急性加重时发生，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
慢性肺源性心脏病：一般具有肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
诊断鉴别
诊断 主要根据吸烟等高危因素史和临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。胸部X线检查早期无异常变化，以后可能出现肺纹理增粗、紊乱或肺气肿改变，诊断特异性不高。动脉血气分析可判断呼吸衰竭类型及酸碱平衡失调。
1.诊断COPD的必备条件：吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气肺容积（FEV1）/肺总容积（FVC）<70%及FEV1<80%预计值，可确定为“持续性气流受限的界限”。
2.少数患者无咳嗽、咯痰，仅FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%预计值，在排除其他疾病后，可诊断为COPD。
3.根据FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比及症状对COPD严重程度作出分级（图表1）。
4.COPD病程分为急性加重期及稳定期。急性加重期：短期内咳嗽、咯痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等。稳定期：咳嗽、咯痰、气短等症状稳定或轻微。
鉴别 应与支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺癌等相鉴别，这些疾病各有特点，不难鉴别；应与冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜病等其他引起劳力性气促的疾病相鉴别，这些疾病各有特点，不难鉴别；需要与其他原因（如代偿性、老年性、先天性或瘢痕性）所致肺气肿相鉴别，此类疾病多有慢性喘息（劳力性呼吸困难）和肺气肿体征，但无气流受限证据（即FEV1/FVC≥70%）。
治疗原则
稳定期的治疗（图表2）
患者教育 教育和劝导患者戒烟（减慢肺功能损害比较有效的措施）；脱离污染环境。
支气管舒张药物 稳定期患者主要的治疗药物，如β2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林等）、抗胆碱能药（短效制剂，如异丙托溴铵；长效制剂，如噻托溴铵）及茶碱类（氨茶碱、多索茶碱）。
祛痰药 常用药物有盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。
糖皮质激素 对重度和极重度患者及症状反复加重的患者，长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，常用药物有沙美特罗、氟替卡松、福莫特罗、布地奈德。
长期家庭氧疗（LTOT）指征 PaO2（动脉氧分压），≤55毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）或SaO2（血氧饱和度）≤88%，伴或不伴高碳酸血症；PaO255毫米汞柱~60毫米汞柱或SaO2<89%，伴肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。方法：鼻导管吸氧，氧流量1升/分~2升/分，吸氧时间10小时/天~15小时/天。目标：海平面、静息状态下，达到PaO2≥60毫米汞柱和（或）SaO2≥90%。
急性加重期的治疗
确定病情加重的诱因（最常见为细菌或病毒感染）：根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
控制性氧疗：低流量吸氧（一般氧流量1升/分~2升/分，吸氧浓度为28%~30%），无效者应及早进行机械通气治疗。
支气管舒张剂的应用：增加使用频率或剂量，联合β2肾上腺素受体激动剂及抗胆碱能药物，使用储雾罐或雾化吸入，必要时静脉应用茶碱类药物。
合理应用糖皮质激素：短期（3天~7天）使用，口服泼尼松龙30毫克/天~40毫克/天，清晨顿服，或静脉注射甲泼尼龙40毫克/天~80毫克/天。
适当应用抗生素：首选β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类药物。
其他：合理补充液体和电解质，营养支持，积极排痰，处理伴随疾病及并发症。
预防措施
1.主要是避免高危因素、急性加重的诱因，增强机体免疫力。
2.戒烟是预防COPD最重要的措施。控制职业和环境污染，减少有害气体或颗粒的吸入。
3.积极防治呼吸道感染，注意预防接种，加强体育锻炼，提高免疫力。
转诊指征
1.急性加重期经社区积极治疗症状无法缓解。
2.并发症严重的患者，需要呼吸机支持治疗，或在ICU（重症监护病房）进行治疗。
3.患者伴呼吸衰竭时需要在吸氧条件下转诊，合并严重气胸时需要胸膜腔穿刺或置管抽气后转诊。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
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