□谢广伦

   癌痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者常见的症状之一，可严重影响患者的生活质量和治疗效果。
    癌痛患者一定要在早期进行疼痛控制。对于因胰腺癌、胆管癌等出现癌性腹痛的患者，建议尽早选择内脏神经丛毁损术，不要等药物治疗无效或出现禁忌证后再进行。
    内脏神经丛毁损术是治疗癌痛的重要手段之一，可以通过破坏或阻断与癌痛相关的内脏神经丛来减轻或消除疼痛。下面，本文就内脏神经丛毁损术治疗癌痛的原理、方法、有效性和安全性、适应证和禁忌证、操作要点及未来发展等进行阐述。

内脏神经丛毁损术的治疗原理是什么？

   想了解内脏神经丛毁损术在治疗癌痛中的应用及发展，先要了解内脏神经丛毁损术的治疗原理。
    内脏神经分为内脏感觉神经和内脏运动神经。在将痛觉传输到大脑的过程中，内脏感觉神经会在一定部位聚集成为神经丛。例如，上腹部疼痛向中枢神经传输时，会经过第1腰椎水平的腹腔神经丛，神经在此处汇聚成树丛状，然后再向上传导。疼痛是通过神经向上传导的。我们可以通过药物阻断传导链，从而缓解疼痛，这就是内脏神经丛毁损术的作用机制。对上腹部肿瘤如胰腺癌、胆管癌、肝癌、胃癌引起的疼痛，可以通过腹腔神经丛毁损术进行控制；对下腹部肿瘤如结肠癌、宫颈癌、膀胱癌引起的疼痛，可以通过上腹下神经丛毁损术进行控制；对肛门部，如放射性直肠炎、直肠癌引起的疼痛，可以通过奇神经节毁损术来进行控制。
    内脏神经丛毁损术针对的是内脏感觉神经，可能会对内脏运动神经产生一定程度的毁损，导致一过性腹泻等并发症，但是影响不大。内脏神经丛毁损术对肢体功能无影响。
    此外，内脏神经丛毁损术创伤小，毁损面积不大，在影像学尤其是CT（计算机层析成像）的引导下，使用穿刺针进行操作，可准确地到达相应神经丛或神经节分布的位置，进行癌痛的精准靶向治疗。
    一般来说，临床上毁损神经丛最常用的是无水酒精。在CT的引导下，使用很细的穿刺针穿刺到神经丛周围，注射无水酒精。另外，内脏神经丛毁损术也可联合射频治疗，或者联合瘤体内注射。后者是在毁损神经丛的同时，将另一根穿刺针穿刺到达瘤体部位，注射抗肿瘤药物，既可以精准止痛，提高镇痛效果，又可以减小或消除瘤体。

   内脏神经丛毁损术的适应证和禁忌证有哪些？

   内脏神经丛毁损术的适应证主要是癌性腹痛或者是癌性腹痛伴腰背痛，应用止痛药有效但是不良反应较大的患者。癌症患者腹痛数月甚至数年，或者伴腰背痛，接受内脏神经丛毁损术后，可以减少止痛药的用量，甚至可以连续几个月不用药，也能够非常好地控制疼痛。对于癌性腹痛患者，尤其是伴淋巴结转移的患者，还可以联合瘤体内注射。
    内脏神经丛毁损术的禁忌证如下：
    1.内脏神经丛毁损术只适用于腹部疼痛的控制，对其他部位的疼痛可以联合其他镇痛治疗方式。
    2.患者体质太差，例如血压无法维持正常水平、血小板水平太低等，不建议使用。
    3.出现严重感染、肠梗阻等。
    癌症患者出现腹痛时应尽早进行内脏神经丛毁损术，不要等到药物治疗无效或出现禁忌证后再进行。

   与药物治疗相比，内脏神经丛毁损术治疗癌痛有哪些优势？有效性和安全性如何？

   对于癌痛，我们通常首先会进行药物治疗，常用的癌痛治疗药物是阿片类药物。长期应用阿片类药物，患者会出现恶心、呕吐、便秘、意识障碍等不良反应。此外，还存在药物成瘾等顾虑。更重要的是，随着使用时间的延长，患者会对阿片类药物产生耐受性。同时，内脏相关癌痛比较特殊，对阿片类药物的反应不是特别敏感，而给予更大的药物剂量可能会进一步加重不良反应。内脏神经丛毁损术能够实现靶点打击，阻断疼痛传导，不需要患者服用大剂量止痛药，不良反应更少，镇痛效果更好。
    应用内脏神经丛毁损术治疗疼痛时，要符合适应证，例如腹腔神经丛毁损术用于控制上腹痛，上腹下神经丛毁损术用于控制下腹痛，奇神经节毁损术用于控制肛门、会阴痛。在内脏神经丛毁损术的有效性方面，既往的所有研究均提示效果明显，尤其是对于胰腺癌、胆管癌，有效性可以达到80%~90%。根据我们科室的经验，对于有适应证的患者，腹腔神经丛毁损术联合瘤体内注射的有效性可以达到90%以上。由于神经具有一定的再生功能，因此单次内脏神经丛毁损术的疗效可以持续3个月~6个月。因为内脏神经丛毁损术的创伤很小，患者容易接受，术后3个月~6个月可以再次进行，但是肿瘤广泛进展导致其他部位的疼痛除外。
    当然，内脏神经丛毁损术也存在一些并发症。短期并发症（手术过程中可能出现的并发症）包括：
    1.内脏运动加快，既往便秘的患者不再便秘，一部分患者还可能产生腹泻，一般持续3天~5天就可缓解。
    2.手术中可能会出现一过性血压下降，收缩压可能从原来的120毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）~130毫米汞柱降到80毫米汞柱~90毫米汞柱。医生会在手术中进行监护，在术中或术后输液纠正。
    3.由于内脏神经丛毁损术在CT引导下进行，因此可能出现气胸、血管损伤等其他并发症，但发生率非常低（低于1%）。如果出现上述情况，医生会及时处理。
    总而言之，内脏神经丛毁损术的创伤较小，有效性和安全性较好，不良反应可控。因此，对于腹痛尤其是癌性腹痛，可以采用内脏神经丛毁损术进行治疗，必要时还可以联合瘤体内注射。

   临床中，如何判断内脏神经丛毁损术的疗效？治疗过程中有哪些操作要点需要注意？

   内脏神经丛毁损术的疗效在手术后即可判定，即观察患者是否还会继续疼痛，以及止痛药的用量是否减少。例如，中重度疼痛患者既往用药50毫克（吗啡）仍无法有效控制疼痛，接受内脏神经丛损毁术，术中穿刺到相应部位并注射药物。术中或术后，患者感觉疼痛明显减轻，甚至不再疼痛而不再用止痛药。可以说，内脏神经丛毁损术的疗效即时产生，持续时间因人而异。
    在内脏神经丛毁损术的治疗过程中需要注意：
    1.把握好适应证，选择有适应证的患者。
    2.一定要明确血管、腹腔神经丛的位置，事先设置好穿刺路径。
    3.建议在CT引导下进行操作。
    4.在操作的过程中不要急躁，尤其是联合瘤体内注射时。
    5.操作者一定要进行系统学习、培训。
    6.避免相关并发症的发生，如穿刺出血。
    7.在穿刺时，必须使所有造影剂在CT扫描范围内。
    8.术中和术后的血压及液体管理很重要。

内脏神经丛毁损术未来发展的重点是什么？

   第一，一定要在早期进行疼痛控制。未来，我们不要把内脏神经丛毁损术当作药物治疗无效后的一种手段。只要预期治疗效果较药物治疗更好，不良反应更小，就应尽早选择内脏神经丛毁损术，尤其是对于胰腺癌、胆管癌等出现癌性腹痛的患者。这对于提高患者的生活质量、保证后续的肿瘤治疗具有非常重要的意义。
    第二，要联合，在治疗癌痛的同时，可以采取更多的方式进行抗肿瘤治疗。例如，我们科室开展的瘤体内药物注射，包括神经毁损药物注射、抗肿瘤药物注射，让肿瘤进一步缩小甚至消失，可以达到肿瘤和疼痛同时治疗的目的。这也是未来的一个发展方向。
    第三，改进穿刺技术。以后可能会有磁导航或智能导航下的穿刺技术，术前进行CT扫描一一对应，将穿刺针放在相应位置，可自动穿刺到位，减少相关辐射等风险及人力成本。
    （作者供职于河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科）