□梁宝松

   今天，我和一位同事聊天。他说，某医院漏诊了一例胃癌。他说这个患者每年都做胃镜检查，结果还是没有及时发现，刚做了胃镜，发现已是进展期胃癌。我问：“是不是漏掉了皮革胃？”他说：“是的。”
    按照Borrman分型法（目前国内外普遍采用的进展期胃癌分型方法，其主要根据内镜下肿瘤的外观生长状态来划分），进展期胃癌可以分为隆起型（息肉型）、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型4类。
    隆起型：肿瘤局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，浅表糜烂充血、溃疡或有污秽的苔覆盖。
    局限溃疡型：主要表现为局限性溃疡，溃疡底一般不平，边缘隆起。肿瘤局限，呈盘状，中央坏死，并向深层浸润，常伴出血、穿孔等症状。
    浸润溃疡型：肿瘤呈浸润性生长，明显向周围及深部浸润。由于生长过快，此时肿瘤中央常出现坏死并形成溃疡。这种类型的胃癌经常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。
    弥漫浸润型：癌细胞在胃黏膜下扩散，可侵及各层，病变范围广。这种类型的胃癌会使胃腔变小，胃壁变厚而僵硬，形成皮革胃。皮革胃的癌细胞有一个特点，就是长得很像一枚钻戒，所以也叫印戒细胞癌。
    下面，我讲一下那个患者为什么会被漏诊。
    我们的胃就像一间房子，胃有胃壁，墙有墙壁。墙从内向外，依次是内涂料层、泥巴层、砖头层和外涂料层。胃壁从内向外，依次是黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层。胃癌就相当于墙内有毒的种子，开始生根、发芽，往屋子里面长，向墙壁外扎根。慢慢地，根越扎越深，开坏花，结恶果。一般来讲，等到毒种子发了芽，生长时根扎透了墙，大家才会知道墙内有毒种子。同样的道理，很多人是在出现了胃部疼痛、出血，才会想到自己的胃出了问题。
    对于胃部疾病，胃镜是最好的检查手段。但是，皮革胃的癌细胞（印戒细胞）非常特殊，不是往里面生长的，而是沿着黏膜下层、固有肌层、浆膜层浸润，差不多侵犯整个胃，但黏膜层看着还是比较光滑，因此很容易被误诊、漏诊。
    作为一名有多年从业经验的消化内科医师，我总结了一套看胃镜的方法，也就是所谓的“双六”法则。
    第一个“六”，就是看胃镜的时候，需要从6个方面观察胃黏膜：
    1.颜色。红的白的都提示有问题。2.高低。隆起和凹陷都提示有病。3.光泽度。光泽度不好提示有问题。4.运动。缺少运动，或者蠕动的时候蠕动环有缺口，均提示有问题。5.微血管的改变。6.腺管开口的形态。
    第二个“六”，就是做胃镜检查需要注意以下6个方面：
    1.进退都要看。2.远近相结合。3.反复冲洗干净。4.充气加吸气。5.白光是基础。6.染色勿忘记。
    需要注意的是，为患者做胃镜检查，拼的不光是技术，还要有一颗发现早癌的心。
    假如以前给那个患者做胃镜检查的医生能够按照这个“双六”法则进行操作，也许可以及时发现皮革胃，不至于漏诊。
    早期的印戒细胞癌，可能只是表现为胃黏膜局部颜色潮红，或者胃黏膜褪色改变，也许光泽度不佳，也许有局部的凹陷或者隆起。如果及时活检，可能会发现早期印戒细胞癌，从而及时治疗。
    印戒细胞癌恶性程度高、侵袭力强、进展快，是胃癌的特殊类型。进展期印戒细胞癌经常出现明显的纤维化或硬化，如果被发现时较晚，整个胃都可能变得像皮革。因此，印戒细胞癌和皮革胃就像一对难兄难弟，经常同时出现。
    医生如何及时发现印戒细胞癌呢？如果医生能注意到胃的运动，考虑到胃腔扩张不好，就会想到这个癌。另外，如果医生在进行胃镜检查时能够反复充气、吸气，发现胃腔不够柔软，清理干净黏液，也许能够发现部分黏膜的异常。
    我想告诉所有的消化内科同道，在为患者做胃镜检查的时候，请默念“双六”法则，这样可以减少皮革胃的误诊、漏诊。
 （作者供职于河南省人民医院消化内科）

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   进展期胃癌的临床表现如下：
    1.腹痛。持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者，也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征。
    2.食欲减退和消瘦。患者会出现进行性加重的消瘦、乏力、贫血、营养不良，最后表现为恶病质。
    3.恶心、呕吐。这也是进展期胃癌较常见的症状，早期即可发生。胃窦癌还会出现幽门梗阻的症状。
    4.呕血和黑便。1/3的进展期胃癌患者经常有少量出血，多表现为大便潜血阳性。部分进展期胃癌患者可出现间断性黑便。
    5.腹泻。可能与胃酸过低有关，大便可呈糊状，甚至出现五更泻。
    6.吞咽困难。贲门癌或胃底癌可引起吞咽困难。