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马云枝治疗帕金森病经验 |
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□汤银芳 帕金森病又称震颤麻痹，是一种常见的中枢神经系统慢性退行性疾病，以静止性震颤、肌强直及运动迟缓为主要临床特征，具有病程长、致残率高的特点，严重影响患者的生存质量。马云枝教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合神经科临床、科研工作四十载，精研岐黄之术，对中医脑系疾病（特别是帕金森病）的发病机理、临床治疗、并发症的处理进行了深入的理论探讨，积累了丰富的临床经验，擅长治疗颤证及其他内科疑难杂症，疗效甚佳。笔者有幸跟随马云枝教授学习，现将她诊治帕金森病的诊疗经验汇总如下，仅供大家参考。
肝肾亏虚、毒聚络损为发病之源
马云枝教授认为，肝肾亏虚、毒聚络损是帕金森病的发病之源，查阅医学文献发现，该病属于中医学“颤证”“振掉”等范畴。《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸暴强直，皆属于风。”“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。肾主骨生髓充脑，肢体的精细协调运动由肾精充养髓海而成。《黄帝内经·素问·脉要精微论》中也有“夫五脏者，身之强也。头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强者生，失强者死。”《黄帝内经·灵枢》曰：“手屈而不伸者,其病在筋。”《黄帝内经·素问·平人气象论》：“肝藏筋膜之气。”说明全身经脉的活动有赖于肝血的濡养。“肝主身之筋膜”，肝为风木之脏，肝血亏虚，导致肝阳亢盛，阳亢化风。明代医学家孙一奎在《赤水玄珠》中首次将本病命名为“颤振证”，并曰：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”并且进一步指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫年老阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”《景岳全书》曰：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐僵仆者。”《黄帝内经》提出：“年四十，而阴气自半也”，又有“肝主筋，肾主骨生髓”“肾者，作强之官，伎巧出焉”之说。基于以上理论，马云枝教授指出肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢化风，在肝肾亏虚的基础上，形成了内风、痰火、瘀毒等病理改变，且相互影响，最终使筋脉失养，而致身摇、肢颤，故见头摇肢颤、四肢僵硬、拘急、行动缓慢。因此，马云枝教授提出颤证乃本虚标实之证，肝肾亏虚为发病之本，痰热、瘀血、内风等毒聚络损为发病之标。
颤证初期标实之证尤为突出，多因瘀血、痰热等浊毒内停致肝风内动、筋脉失养；部分患者素体亏虚，脾胃健运失司，气血化生乏源，无以滋养筋脉；或因情志不畅，郁久化火，引动肝风，风火交织，痰热互结而致痰热动风。治疗上，马云枝教授倡导在疾病初期，邪实而正气未虚时，宜以祛邪为要，平肝熄风、健脾化痰、化瘀通络，气血津液濡养筋脉则颤振自止；若颤证日久，脏腑功能低下，气虚血少，阴阳失调，痰瘀胶着难去，虚实夹杂，病情迁延难愈，则以扶正为先。
脾虚失运贯穿疾病始末
马云枝教授精研中医经典著作，在多年的临床工作中发现脾虚在帕金森病发病过程中扮演着重要的角色。她认为，颤证除责之肝肾外，脾脏尤应重视。人至老年，五脏俱虚，脾虚在五脏虚损中的地位非常重要。肾为先天之本，脾为后天之本，先天肾气不足，温煦推动作用减退，则脾土健运失职；脾失健运，气血生化乏源，则肾失充养。脾脏其位中央，灌溉四傍，主运化，水谷精微充养五脏，同时也是肾脏气化的动力来源，肾虚精亏伤神，神伤则精损气耗，脑髓不足，神机失养，筋脉肢体失主而发为颤证；肾虚则虚阳内动，脑髓失养，神机失调，血脉不利，心神失主而发本病。脾肾俱虚，气化失职，津不化水而生痰，血失温养而郁滞，痰瘀互阻，引动肝风，肝风夹痰瘀上扰神明，则震颤不已。老年人因先天肾气已亏，五脏全凭中央脾脏化生气血以濡养，故而脾虚则五脏俱虚，精血俱亏。肾者主水，受五脏六腑之精气而藏之，五脏不足，则肾虚精亏。基于“肝肾同源”“乙癸同源”理论，肾为肝之母脏，水不生木、养木、涵木，则肝主筋功能下降，筋脉肢体失之精血涵养，不柔则发为强直，血不养筋，虚风内动而发为震颤；脾主运化，脾虚则气化失职，水不能化为津液滋养全身，而反聚痰成饮，阻滞经络；脾虚气不周流则血流不畅，痰瘀互结阻滞经络，气血不能通达，顽疾渐深；疾病后期因长期脾虚失运，气血乏源，正愈虚，邪亦盛，正不自持，邪风不止，而成顽症。
饮食不节、劳倦所伤亦导致脾失健运，津液不归运化而成痰。痰是人体的一种病理产物，同时也是一种致病因素，分为有形之痰和无形之痰。有形之痰多指气管内之痰，无形之痰则无处不在。马云枝教授认为痰浊是帕金森病发病过程中的一个基本病理因素，在疾病的发生和演变过程中有着重要的作用。扮演着重要的角色，脾为生痰之源，脾虚气化失职，津不化水津液停聚而为痰，痰浊停留于脉管内导致血流不畅，血流不畅而为瘀，痰瘀互阻，脑髓失养而发本病。痰与热合或痰蕴久化热，热动风，扰动肝阳，风阳扰动而发为震颤。故脾虚失运贯穿颤振的整个发病过程。因此，马云枝教授认为，颤证的症状虽然多，病机亦复杂，但是脾虚导致气血亏虚、痰瘀内阻是颤证发病的基本病机，从脾论治是有效的干预措施。
提出“阴虚动风论”
主张“滋水涵木法”
随着社会老龄化进程的加速，帕金森病发病率呈逐年增高趋势，已成为严重威胁人类健康的疾病，其致残率高、治愈率低，年治疗费逾万元，不仅患者身心健康造成极大痛苦，还给家庭及社会带来极大的经济负担。马云枝教授在多年的研究工作基础上，查阅大量文献资料，反复研读了《黄帝内经》等经典论述后发现，五脏功能失调为发病之本，尤以肝、肾亏虚为主，故而马云枝教授提出“阴虚动风论”。颤证之所以多发于中老年人，早在《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》就有相关论述：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《黄帝内经·素问·上古天真论》曰：“五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”中老年之后，肝肾日渐亏虚，肾水不能涵养肝木，阴不制阳，风气内动，上可扰及头目清窍，外可致络脉失养而致头部、肢体震颤，眩晕欲扑、天旋地转等动风之症。因该病起病隐匿、进展缓慢，很多患者误以为手抖、行动迟缓等表现是年纪大了的通病，延误就诊时机。
帕金森病是世界疑难病症，以肢体震颤、肌肉强直、运动减少等为主要特征，最终致人残疾。目前尚无特效药物，美多芭因疗效显著，而被公认为“金药物”，但该药不能阻止本病的发展进程，且随着用药时间的延长而疗效衰减，长期服药（5年~12年）可能会出现诸多并发症，如恶心、呕吐、厌食、便秘、直立性低血压、“剂末”现象、“开关”现象、运动障碍、精神异常等副作用。在查阅相关文献资料后，马云枝教授发现肝肾阴虚证是帕金森病的常见证型，提出肝肾亏虚、痰瘀阻络为颤证的基本病机。马云枝教授认为，肝具有畅达气机、推动精血津液的运行输布、脏腑气机运行等功能，对脏腑、经络、形体、官窍等机能活动有序进行有非常重要的调节作用。肾乃先天之本，内藏先天之精，是生命活动的物质基础，主骨而生髓。肾中精气充足，骨髓化生有源，从而保证骨之坚固有力。反之则骨质脆弱，易于骨折。人至中年，肝肾渐虚，精气渐亏，肾生髓主骨的功能亦随之衰减，精气暗耗；或因肝郁化热生风，风阳暴涨，横蹿筋脉，或因饮食、劳逸失度等诸多因素均可风气内动，扰及筋脉，发为颤证。马云枝教授主张以“滋水涵木法”论治颤证，治疗当“从肝肾论治”的诊疗思路，故以补益肝肾、定颤熄风为纲，兼平肝熄风、填髓益精为基本治则。
“滋水涵木法”是马云枝教授根据中医五行生克规律及“乙癸同源”“肝肾同源”的理论，主张论治肝肾阴虚型颤证。五行学说认为，肝属乙木，肾属癸水，二者同居下焦，精血同源，母子相生。颤证之病，以肝肾阴虚为本、阳亢风动为标，是通过滋养肾阴使肝体得养、肝阳得潜，滋养肾水以固本，潜降肝阳以治标，阴足则阳伏，阳平不灼阴，实为肝肾同治、标本兼顾之法。马云枝教授基于“滋水涵木法”的理论指导，结合多年论治颤证的临证经验，汲取历代名医学术精华，精选历代医家名方、验方，遵辨证施治、遣方用药思想，采用现代中成药制剂工艺研制出了具有补益肝肾、平肝潜阳、熄风定颤功效的纯中药制剂——熄风定颤丸。本方以补益为主、攻邪为辅，重视滋补肝肾治其本，平肝熄风、活血通络祛其标，在临床诊疗过程中取得了显著的疗效。本方由醋龟甲、醋鳖甲、制何首乌、天麻、盐炒杜仲、炒僵蚕、川芎、赤芍、珍珠母组成，全方共奏补益肝肾、定颤熄风之功。本方紧扣阴虚风动的病理基础，在补益肝肾以滋水涵木、平肝熄风，辅以理气通络活血，使肾水不亏，肝木得以滋养，虚风自止。
在跟师侍诊过程中，除了学习诊疗经验与技巧外，笔者深知抓住重点的重要性。老师说的话较多，有价值的话往往藏于其中，只有做到主次分明，方能抓住诊治疾病的要点。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）
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